仇雨臨+翟紹果

摘要：我國基本醫(yī)療保障制度已實現(xiàn)全民覆蓋，面臨著從形式普惠到實質(zhì)公平的制度轉(zhuǎn)型。在從全民覆蓋到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的轉(zhuǎn)型背景下，以及從“病有所醫(yī)”到“人人享有健康”的轉(zhuǎn)型方向下，文章提出通過制度設(shè)計、服務(wù)供給、經(jīng)濟支持三位一體的制度轉(zhuǎn)型路徑，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)水平，匹配持續(xù)的籌資體系與完善的支付系統(tǒng)，在公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)四位一體的轉(zhuǎn)型條件下，逐步實現(xiàn)從全民醫(yī)保到國民健康保障的轉(zhuǎn)型與發(fā)展。

關(guān)鍵詞：全民醫(yī)保；制度轉(zhuǎn)型；發(fā)展路徑

中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1000-4149（2014）02-0114-06DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2014.02.013

收稿日期：2013-07-19；修訂日期：2013-11-18

基金項目：國家社科基金一般項目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型與路徑選擇研究”（13BGL114）；國家社科基金青年項目“基于國民均等受益的健康保障路徑研究”（11CGL070）。

作者簡介：仇雨臨，中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，經(jīng)濟學(xué)博士；翟紹果，西北大學(xué)公共管理學(xué)院講師。

System Transformation and Development Path on Medical Care

QIU Yulin1，ZHAI Shaoguo2

（1.School of Labor and Human Resources， Renmin University of China， Beijing 100872，China；

2.School of Public Administration， Northwest University， Xian 710127，China）

Abstract：Chinas basic medical care system has achieved universal coverage， faced the system transformation with substance fair. Under the transformation background from universal coverage to integration on urban and rural areas， and the transformation direction from the “medical care”to “health for all”， through the institutional transition path on system design， service delivery， financial support， this paper points out that how to improve quality of medical care and optimizing the level of health care services， match sustainable funding system and improving payment system， which in public health， medical services， medical care and medicine supply， realize the transformation and the development from universal medical care to health care.

Keywords：universal medical care； system transformation； development path

新醫(yī)改實施四年來，我國基本醫(yī)療保障制度已實現(xiàn)全民覆蓋，城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”的目標(biāo)已經(jīng)實現(xiàn)。在這樣的背景下，我國醫(yī)療保障進入“后全覆蓋時期”，面臨著從城鄉(xiāng)二元分立到城鄉(xiāng)一體化、從形式普惠到實質(zhì)公平的制度轉(zhuǎn)型。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌成為醫(yī)療保障制度發(fā)展的大方向，“公平醫(yī)保”成為國民新的期望。醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型的路徑在于通過結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和整合來應(yīng)對深水區(qū)醫(yī)改的要求，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)水平，從全民醫(yī)保走向國民健康保障。

一、轉(zhuǎn)型背景：從全民覆蓋到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

我國基本醫(yī)療保障制度已實現(xiàn)全民覆蓋，覆蓋率從2003年的29.7%增加到2011年的95.7%，超過13億的國民擁有了基本醫(yī)療保障，實現(xiàn)了歷史性跨越。在這樣的背景下，我國醫(yī)療保障進入“后全覆蓋時期”和建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡男码A段[1]。但城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源配置失衡，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到很好的保障；城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度分割，管理體制不順，保障程度不足，參保者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重，健康權(quán)益得不到維護等問題依然存在。

首先，我國城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源在起點、過程、結(jié)果的整個動態(tài)過程中都存在明顯的差異。起點方面，國家對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配不均，2011年城市醫(yī)療衛(wèi)生總費用是農(nóng)村的3.24倍，人均費用城市是農(nóng)村的3.09倍；過程方面，我國醫(yī)療資源過分向上集中，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和經(jīng)驗豐富的醫(yī)生大多集中在城市，農(nóng)村居民利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的隱性成本遠遠要高于城市居民，醫(yī)療服務(wù)對農(nóng)村居民來說，其可及性不如城市居民；結(jié)果方面，城鄉(xiāng)之間在新生兒、嬰幼兒等死亡率上明顯存在差異，如2012年農(nóng)村新生兒死亡率是城市的2.08倍，農(nóng)村嬰兒死亡率是城市的2.38倍，農(nóng)村5歲以下兒童死亡率是城市的2.75倍。

其次，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點，呈現(xiàn)出服務(wù)二元失衡和制度三維分立的狀況，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決[2]。醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革成為醫(yī)保發(fā)展的瓶頸。老齡化和醫(yī)保待遇的提升以及一系列惠民政策的實施使醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險更加大了。大（重）病保障在政策統(tǒng)一、規(guī)范運行等方面也存在問題。另外，在經(jīng)辦管理方面，簡單粗放的控制辦法、單一滯后的管理手段、薄弱的監(jiān)控技術(shù)已經(jīng)難以跟上快速發(fā)展的全民醫(yī)保步伐。

總之，醫(yī)療保障制度的“碎片化”既不公平又損效率，優(yōu)化和整合現(xiàn)有制度已經(jīng)基本形成共識，醫(yī)療保障轉(zhuǎn)變發(fā)展方式尤為必要和迫切。因此，我國醫(yī)療保障體系亟待進一步轉(zhuǎn)型，從全民覆蓋到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，從“病有所醫(yī)”到“人人享有健康”，最終發(fā)展成為

國民健康保障制度[3]。

二、轉(zhuǎn)型方向：從“病有所醫(yī)”到“人人享有健康”

一個國家的衛(wèi)生保健政策雖然不可能完全消除居民間的健康不公平現(xiàn)象， 但國家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴大趨勢[4～5]。改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是中國衛(wèi)生改革面臨的最大問題[6]。新醫(yī)改實施幾年來，中國健康不公平現(xiàn)象有所緩解。2011年世界衛(wèi)生組織等國際機構(gòu)發(fā)布的報告積極評價了中國醫(yī)改取得的階段性成果，認(rèn)為中國通過提高農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的努力有力縮小了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)體系的不平等狀況。在制度上實現(xiàn)全覆蓋后，我國醫(yī)療保障制度面臨著從城鄉(xiāng)二元分立到城鄉(xiāng)一體化的轉(zhuǎn)型，需要從“病有所醫(yī)”發(fā)展到“人人享有健康”。

維持、改善和增進健康是醫(yī)療保障制度的根本目標(biāo)。以解決疾病風(fēng)險為主的醫(yī)療保險，是對疾病經(jīng)濟損失給予補償?shù)谋Ｕ蠙C制，注重患疾病之后的經(jīng)濟補償，而沒有考慮疾病預(yù)防和衛(wèi)生保健方面的償付問題。隨著人口老齡化的加劇、疾病譜的變化和醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)療費用在持續(xù)攀升，給醫(yī)療保險制度帶來了巨大的財務(wù)風(fēng)險；而且費用償付的后付制會誘發(fā)道德風(fēng)險，在降低疾病風(fēng)險發(fā)生和控制醫(yī)療費用上漲方面沒有作用[7]。隨著醫(yī)學(xué)模式由重治療的“疾病醫(yī)學(xué)”向重預(yù)防的“健康醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變，在生物醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療保險制度已經(jīng)難以保障人類生命健康的延續(xù)和生活質(zhì)量的提高[8]。從全球醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢來看，隨著國民健康權(quán)益的普及和健康需求的增加，世界各個國家和地區(qū)越來越注重醫(yī)療保險從補償疾病費用、收入損失到預(yù)防保健，逐步將醫(yī)療保險從保大病發(fā)展到兼顧小病，進而發(fā)展到保障健康，更加強調(diào)醫(yī)療保險制度對健康的促進作用。

因此，我國醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向?qū)摹皵?shù)量”擴張轉(zhuǎn)變到“質(zhì)量”提升，從“外延式”發(fā)展轉(zhuǎn)變到“內(nèi)涵式”發(fā)展。全民醫(yī)保進一步發(fā)展的關(guān)鍵，需要制度整合，理順決策體制、監(jiān)管體制與實施機制的關(guān)系，合理界定政府責(zé)任，并優(yōu)化各項制度，從現(xiàn)行的三元制度過渡到二元制度再發(fā)展到一元制度，從人人享有轉(zhuǎn)向人人公平享有。通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度安排，逐步體現(xiàn)制度的公平性，并且在現(xiàn)有普惠的基礎(chǔ)上，促進“制度建設(shè)”向“服務(wù)提供”的轉(zhuǎn)型，構(gòu)建

國民健康保障制度，實現(xiàn)從“病有所醫(yī)”到“人人享有健康”的制度轉(zhuǎn)型。

三、轉(zhuǎn)型路徑：制度設(shè)計、服務(wù)供給、經(jīng)濟支持三位一體

醫(yī)療保險系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)從來就不能真正分開[9]。從國際上看，21世紀(jì)共同的挑戰(zhàn)是如何重新設(shè)計初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)，以使得醫(yī)療服務(wù)更加可及、持續(xù)、合作和以病人為中心。我國醫(yī)療保險制度雖然基本實現(xiàn)全覆蓋，但缺乏高效便捷的管理服務(wù)體系，在國民醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中，形成了比較分散的衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障管理體制。因此，我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型的路徑在于通過結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和整合來應(yīng)對深水區(qū)醫(yī)改的要求，通過提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度向統(tǒng)一的國民健康保障制度轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)的優(yōu)化不僅僅是制度簡單的合并和完善，還包括醫(yī)療服務(wù)及時、高質(zhì)量的供給，資金的高效利用以及可持續(xù)支持。制度設(shè)計、服務(wù)供給和經(jīng)濟支持三者相互影響，相互作用，缺一不可，共同構(gòu)成了我國醫(yī)療保障轉(zhuǎn)型的基本要素。

1.完善全民醫(yī)保制度設(shè)計

制度設(shè)計是實現(xiàn)全民醫(yī)保轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵。完善全民醫(yī)保制度設(shè)計的路徑可從以下四方面考慮。首先，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。通過基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實現(xiàn)人人享有公平的醫(yī)療保障。目前需要將城鄉(xiāng)分立運行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并盡快啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合銜接，最終實現(xiàn)國民均等受益的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度。其次，建立基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌是全民醫(yī)保發(fā)展的關(guān)鍵路徑，通過基本醫(yī)療保險的門診統(tǒng)籌，實現(xiàn)“重預(yù)防”的制度轉(zhuǎn)型目標(biāo)。隨著基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌制度應(yīng)該覆蓋全部統(tǒng)籌區(qū)域，發(fā)揮基本醫(yī)保制度既保大病又保小病的雙重功能，切實減輕患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并促進醫(yī)保制度目標(biāo)從重事后醫(yī)療服務(wù)向事前疾病預(yù)防轉(zhuǎn)變。再次，落實醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。隨著人員流動的日趨頻繁，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題越來越突出。目前需要盡快出臺醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的具體實施辦法，以便捷可及為目標(biāo)，避免參保群體由于地域流動而帶來的醫(yī)療保險權(quán)益損失，并確保其醫(yī)療保險關(guān)系和待遇的銜接與持續(xù)。最后，完善多層次醫(yī)療保險體系建設(shè)。全民醫(yī)保的發(fā)展轉(zhuǎn)型，離不開社會基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、單位補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險等多層次醫(yī)療保險體系的支撐。通過多層次醫(yī)療保險體系的建設(shè)，進而完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計。

2.提升全民醫(yī)保服務(wù)供給

服務(wù)供給是實現(xiàn)全民醫(yī)保轉(zhuǎn)型的核心。提升全民醫(yī)保服務(wù)供給的路徑在于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)水平。

首先，完善醫(yī)療服務(wù)供給方式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療資源向下分散以及醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化、信息化。基層醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建需要從以下幾個機制入手：一是全科醫(yī)生作為健康“守護者”為居民提供健康和醫(yī)療服務(wù)，參照英國基層醫(yī)療制度中全科醫(yī)生的經(jīng)驗，為每一位居民注冊一位全科醫(yī)生，全程為居民提供健康服務(wù)；二是建立門診統(tǒng)籌制度，居民小病也可以報銷，有效避免小病釀成大病的風(fēng)險，最大限度地保障居民健康；三是通過“首診在社區(qū)”和“雙向轉(zhuǎn)診”的制度安排和政策引導(dǎo)，使居民樂意接受“小病在社區(qū)”、“大病去醫(yī)院”的就醫(yī)模式；四是通過醫(yī)保支付制度改革這個杠桿，促進以上機制的實現(xiàn)。

其次，整合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)水平。為了約束醫(yī)療服務(wù)提供者的行為和維護參保者的利益，需要探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機制，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)藥價格形成機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為“第三方付費”的主體，要充當(dāng)廣大參保人員利益的維護者和代言人的角色，通過談判，對醫(yī)藥提供方進行必要且有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高要價，完善醫(yī)療服務(wù)合同，加強醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競爭。另外，在談判機制構(gòu)建中還需要妥善處理好醫(yī)療保險部門與參保者之間的利益關(guān)系，發(fā)揮參保者對于醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督作用。目前應(yīng)盡快確定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一管理體制，明確整合統(tǒng)一后的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)，并優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)水平，以便參保者能享受到便捷、可及、高效的醫(yī)保服務(wù)。

3.加大全民醫(yī)保經(jīng)濟支持

公平、有效的醫(yī)療保健需要匹配合適的籌資方法、安排適當(dāng)?shù)幕I資體系和設(shè)計完善的支付系統(tǒng)[10]。因此，全民醫(yī)保需要建立合理穩(wěn)定的籌資機制和完善有效的償付機制，以實現(xiàn)籌資公平、受益均等和健康平等的目標(biāo)。我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型的要領(lǐng)在于，探討在既定醫(yī)療保險費率條件下，通過醫(yī)療保險協(xié)議（包括支付制度和方式）購買合理的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)保基金在中長期綜合因素下實現(xiàn)收支平衡，確保參保人的利益，實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

首先，完善醫(yī)?；I資機制。籌資問題關(guān)系到醫(yī)?；鸷歪t(yī)保制度的可持續(xù)性。針對目前醫(yī)保制度籌資來源不明晰、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資方式單一、籌資水平缺乏動態(tài)增長機制等風(fēng)險，需要建立“多方籌資、合理分?jǐn)?、財政補貼、動態(tài)增長”的籌資機制[11]并確保醫(yī)保資金年度內(nèi)精算平衡，加強醫(yī)保基金監(jiān)管。短期內(nèi)，各項醫(yī)保制度的籌資需要保持公平性，適當(dāng)平衡籌資結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌。長期來看，根據(jù)各地的經(jīng)濟發(fā)展水平，并考慮城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民家庭和財政負(fù)擔(dān)能力，需要強化政府責(zé)任，建立政府主導(dǎo)的投入穩(wěn)定增長機制，穩(wěn)步適度提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，逐步拉近各項制度的籌資水平，為建立統(tǒng)一的國民基本醫(yī)療保障制度創(chuàng)造條件。

其次，改革醫(yī)保支付制度。在世界各國醫(yī)療保健與衛(wèi)生體制改革的實踐中，費用償付機制的改革處于變革的中心和焦點。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療保險付費機制的轉(zhuǎn)型是新醫(yī)改的核心。醫(yī)保支付制度的優(yōu)化路徑在于，合理分擔(dān)健康責(zé)任，住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌有機結(jié)合，保障項目選擇注重“?；?、重健康”，混合設(shè)計供需雙方償付方式，平衡各項醫(yī)保待遇，動態(tài)調(diào)整受益水平；構(gòu)建預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進一體化的健康管理償付平臺。針對我國醫(yī)療保障支付方式缺乏約束、健康績效差的問題，供方支付方式可以采取分類償付的組合策略[12]，綜合運用按病種付費、按人頭支付和總額預(yù)算等多種定額預(yù)付方式，在有條件的地區(qū)試行按結(jié)果（績效）支付的機制。對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府可以通過購買合同的“團購”形式，采取按人頭付費的方式，對公共衛(wèi)生機構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)進行成本補償。對于住院醫(yī)療服務(wù)，主要選擇按病種、人頭和住院天數(shù)的付費制度，或者是總額預(yù)付制。對于門診醫(yī)療服務(wù)，可以嘗試將參保者個人賬戶的部分資金按人頭數(shù)定額包干給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，參保者通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)獲得包括小病治療、預(yù)防、保健、健康教育和促進等在內(nèi)的一攬子基本醫(yī)療保健服務(wù)包；同樣，農(nóng)村合作醫(yī)療可以用定額包干方式與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂服務(wù)合同，提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮合作醫(yī)療基金的最大使用效益。

四、轉(zhuǎn)型條件：公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)四位一體

全民醫(yī)保發(fā)展的長遠目標(biāo)，需要將國民基本醫(yī)療保障制度與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)等制度實現(xiàn)并軌融合，形成廣義上的四位一體的國民健康保障制度；建立國民、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、公共衛(wèi)生部門、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會組織等多方參與的健康管理機制，實現(xiàn)國民平等的健康受益目標(biāo)。因此，健康服務(wù)體系的構(gòu)建需要相關(guān)政策的配套，例如公立醫(yī)院改革（體制、機制）、理順?biāo)幤飞a(chǎn)流通體制、全科醫(yī)生培養(yǎng)和激勵政策、政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入和政策支持等。

首先，加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入。根據(jù)《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》的要求，我國在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)⒅鸩酵晟浦卮蠹膊》揽氐葘I(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，擴大國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極預(yù)防重大傳染病、慢性病、職業(yè)病、地方病和精神疾病，提高重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力?？梢姡磥斫】当Ｕ现贫鹊臉?gòu)建將逐漸從醫(yī)療保險領(lǐng)域向基本公共衛(wèi)生領(lǐng)域擴展。從醫(yī)療保險向健康保障的轉(zhuǎn)變，以及改變疾病保險模式為健康保險模式，需要與公共衛(wèi)生整合，強調(diào)預(yù)防保健的重要性，形成預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進一體化的償付機制，并且根據(jù)健康管理需要和慢性病干預(yù)的成本效果，引導(dǎo)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為全民提供預(yù)防為主的慢性病防治和健康促進等基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，引導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供針對慢性病的防治結(jié)合、以防為主的服務(wù)理念與服務(wù)模式，從而提供滿足人群健康需要的方便、可及、技術(shù)適宜、費用合理的綜合性健康管理。

其次，逐步推進公立醫(yī)院改革。新醫(yī)改明確提出，改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制；推進公立醫(yī)院補償機制改革；加快形成多元辦醫(yī)格局。因此，需要完善醫(yī)療機構(gòu)運行補償機制，形成符合市場競爭和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自身規(guī)律的價格形成機制，切實解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，減少醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥的過度供給和資源浪費，抑制醫(yī)藥費用超?？焖僭鲩L。公立醫(yī)院需要在公益性指導(dǎo)下，承擔(dān)人群健康責(zé)任，構(gòu)建人群健康管理平臺，保障基本健康服務(wù)包的公平性和可及性；實行管辦分開，推進法人化治理結(jié)構(gòu)，引入多中心治理機制；組建區(qū)域人群的醫(yī)療服務(wù)中心，整合各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，明確各級區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在疾病診斷、治療，以及慢性病和健康管理、康復(fù)、保健、婦幼計劃生育和疾病預(yù)防中承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)和服務(wù)范圍，建立各級醫(yī)療機構(gòu)間功能互補的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院的健康績效目標(biāo)。例如，在每30萬～50萬人口的居住區(qū)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、一家大型綜合性醫(yī)院、幾家專科醫(yī)院、護理院和康復(fù)院為主要元素，組建區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心。在公立醫(yī)院改革中，關(guān)鍵問題是對公立醫(yī)院的補償機制問題。在補償公立醫(yī)院時，需要以人群健康績效為目標(biāo)，取消藥品加成，根據(jù)服務(wù)成本和社會承受能力增設(shè)藥事服務(wù)費，并納入基本醫(yī)療保障報銷范圍，加大政府財政投入?？傊?，公立醫(yī)院補償機制改革需要以人群健康績效為目標(biāo)，促進基本健康服務(wù)包的公平性和可及性。

再次，完善國家基本藥物制度。基本藥物制度的實施影響著政府的政策制定、醫(yī)藥企業(yè)的藥品生產(chǎn)、醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購、醫(yī)生的開藥施醫(yī)、患者的用藥習(xí)慣、藥店的售藥種類、醫(yī)保機構(gòu)的報銷政策，涉及基本藥物的遴選、生產(chǎn)、定價、招標(biāo)、配送、使用、報銷等各個環(huán)節(jié)，是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品供應(yīng)保障體系的根本性變革。因此，需要多方聯(lián)動，建立全程監(jiān)管機制，完善維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的基層運行新機制，從而確保老百姓用上安全質(zhì)優(yōu)、價格合理的放心藥。確?；舅幬锷a(chǎn)、流通、銷售環(huán)節(jié)盡量公開、透明，使得藥企專心生產(chǎn)，醫(yī)療機構(gòu)公心采購，醫(yī)生用心開藥，群眾才能安心用藥。政府要定期開展檢查，嚴(yán)格執(zhí)行誠信記錄和市場清退制度，對基本藥物質(zhì)量問題要“零容忍”。此外，監(jiān)管主體可以多元化，引入第三方監(jiān)管力量。

最后，構(gòu)建公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)四位一體的健康管理服務(wù)系統(tǒng)。新醫(yī)改實施方案確定了五項改革，包括加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進公立醫(yī)院改革試點。這五項系統(tǒng)改革，相互支持，相互配套，旨在維持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問題，實現(xiàn)“平時少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花錢”的目標(biāo)。因此，需要明確健康管理服務(wù)系統(tǒng)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本醫(yī)療服務(wù)項目、基本醫(yī)療保障項目和基本醫(yī)療藥品目錄，保障城鄉(xiāng)居民的健康水平。總之，為了促進全民醫(yī)保向國民健康保障的轉(zhuǎn)型，維持和改善城鄉(xiāng)居民的健康水平，需要構(gòu)建公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)四位一體的健康管理服務(wù)系統(tǒng)。通過綜合性的健康管理服務(wù)系統(tǒng)的建立，應(yīng)實現(xiàn)通過信息化覆蓋全民的全程健康管理與服務(wù)，提供從母嬰保健、出生檔案、兒童保?。赓M接種、體格檢查）、成年保?。ń】刁w檢、計劃生育指導(dǎo)、婦科檢查、社區(qū)康復(fù)、健康教育與促進）、老人保?。ɡ先梭w檢、慢性病管理、健康教育與促進、健康評估、老人隨訪、家庭病床）、臨終關(guān)懷，從出生到死亡的全人、全程健康服務(wù)。

參考文獻：

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最后，構(gòu)建公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)四位一體的健康管理服務(wù)系統(tǒng)。新醫(yī)改實施方案確定了五項改革，包括加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進公立醫(yī)院改革試點。這五項系統(tǒng)改革，相互支持，相互配套，旨在維持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問題，實現(xiàn)“平時少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花錢”的目標(biāo)。因此，需要明確健康管理服務(wù)系統(tǒng)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本醫(yī)療服務(wù)項目、基本醫(yī)療保障項目和基本醫(yī)療藥品目錄，保障城鄉(xiāng)居民的健康水平。總之，為了促進全民醫(yī)保向國民健康保障的轉(zhuǎn)型，維持和改善城鄉(xiāng)居民的健康水平，需要構(gòu)建公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)四位一體的健康管理服務(wù)系統(tǒng)。通過綜合性的健康管理服務(wù)系統(tǒng)的建立，應(yīng)實現(xiàn)通過信息化覆蓋全民的全程健康管理與服務(wù)，提供從母嬰保健、出生檔案、兒童保?。赓M接種、體格檢查）、成年保?。ń】刁w檢、計劃生育指導(dǎo)、婦科檢查、社區(qū)康復(fù)、健康教育與促進）、老人保健（老人體檢、慢性病管理、健康教育與促進、健康評估、老人隨訪、家庭病床）、臨終關(guān)懷，從出生到死亡的全人、全程健康服務(wù)。

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