黃桂香 秦志強(qiáng)

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 南寧530027）

機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）是各種危重癥患者生命支持治療過程中的重要治療手段。氣管插管有創(chuàng)通氣的患者，或因意識障礙、或因醫(yī)療需要使用鎮(zhèn)靜藥物等，無法表達(dá)自己的訴求；意識清醒的氣管插管MV 患者，也因無法用語言表達(dá)自己的訴求而交流困難，增加護(hù)理難度。即使是接受無創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation，NIV）治療的各種原因所致呼吸衰竭的意識清醒患者，也因?yàn)榕宕鞅钦只虮敲嬲譄o法正常語言交流或身心經(jīng)歷改變對護(hù)理工作提出更高要求。良好的護(hù)理可以縮短MV撤機(jī)過程或提高撤機(jī)成功率［1］。因此，MV 患者的護(hù)理問題一直是護(hù)理工作研究中的重要部分。現(xiàn)將MV 護(hù)理的一些研究進(jìn)展綜述如下。

1 機(jī)械通氣患者的身心感受

接受MV 治療的患者都是因各種原因?qū)е律w征嚴(yán)重失衡者，在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）治療期間處于一個(gè)封閉環(huán)境，遠(yuǎn)離親朋好友，并且由于氣管插管等原因，無法進(jìn)行語言交流，其身心感受與普通住院患者不同。Wang等［2］對11例MV 治療48h以上患者在轉(zhuǎn)到普通病房后3～14d調(diào)查MV 治療期間經(jīng)歷，主要包括感覺環(huán)境陌生且與外界隔離、感到無助和無法做任何自己想做的事情、被動(dòng)接受治療和護(hù)理及遭受各種治療（如吸痰、穿刺）所致痛苦和不適、意識水平波動(dòng)大且無法確定時(shí)間和自身病情狀況等。Karlsson 等［3］描述12例MV 治療患者M(jìn)V 期間意識清醒狀況下經(jīng)歷，認(rèn)為最糟糕經(jīng)歷為呼吸困難和無法說話，吸痰造成的不適和疼痛，無助感、被棄感和無能感。魏薇萍等［4］回顧分析78例住急診ICU 患者資料，訪談患者感受，30.7%的患者忍受了巨大身體疼痛，28.3%患者深感心理受到巨大創(chuàng)傷與威脅，表現(xiàn)為噩夢、意識狀態(tài)極不穩(wěn)定、對監(jiān)護(hù)技術(shù)恐懼與依賴以及對撤機(jī)過程感到畏懼。上述研究［2-3］僅進(jìn)行表象和描述性研究，而沒有進(jìn)行量化研究，無法了解MV 患者各種不適身心感受的發(fā)生率及其原因。黃少珠等［5］調(diào)查60例MV 患者，所有患者均存在不同程度的不適感受，中重度不適患者比例達(dá)67%，口干、氣管插管、吸痰、溝通障礙和活動(dòng)受限是導(dǎo)致患者不適的主要原因。336 例 長 期MV 患 者，142 例（42%）存在抑郁，多變量分析發(fā)現(xiàn)，患者合并癥、急性呼吸衰竭前機(jī)體活動(dòng)能力以及精神疾病病史，都是患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；抑郁患者組撤機(jī)失敗率和病死率均遠(yuǎn)高于非抑郁患者組，分別為61%vs 33%和24%vs 10%，抑郁組死亡風(fēng)險(xiǎn)是非抑郁患者4.3倍［6］?？梢姡琈V 患者無論是身體還是心理上都遭受傷害，值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，并應(yīng)努力減輕這些傷害。

2 護(hù)士參與撤機(jī)

撤機(jī)往往是醫(yī)生根據(jù)患者病情并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合分析后得出的判斷結(jié)果。撤機(jī)并非僅僅是斷開呼吸機(jī)中斷MV，而是包含持續(xù)護(hù)理、了解患者訴求以及根據(jù)患者狀況個(gè)體化進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作的撤機(jī)過程。歐美以及大洋洲7個(gè)國家ICU機(jī)械通氣管理調(diào)查資料顯示，護(hù)士在不同程度上參與呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整和撤機(jī)過程［7］。

Danckers等［8］研究，護(hù)士參與撤機(jī)前，先培訓(xùn)撤機(jī)程序1個(gè)月，之后由護(hù)士實(shí)施撤機(jī)程序，并與之前7個(gè)月由醫(yī)生實(shí)施（醫(yī)生根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行撤機(jī)）的撤機(jī)階段結(jié)果比較，所有進(jìn)入研究病例的平均MV 時(shí)間（5.2±3.8）d，102例由護(hù)士實(shí)施撤機(jī)的患者，其MV 中位數(shù)時(shí)間為2d，而100例由醫(yī)生實(shí)施撤機(jī)過程的患者M(jìn)V 中位時(shí)間為4d；住ICU中位時(shí)間護(hù)士組（5d）低于醫(yī)生組（7d）；住院時(shí)間、病死率、再插管率等兩組間無差異。護(hù)士實(shí)施撤機(jī)過程優(yōu)于醫(yī)生實(shí)施撤機(jī)過程的可能原因是護(hù)士在MV 過程中的人力資源優(yōu)勢，ICU 人員配置，護(hù)士與病床數(shù)比值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)生與病床數(shù)比值。拔除氣管導(dǎo)管日的時(shí)間，護(hù)士組比醫(yī)生組早2h13min。ICU醫(yī)生人數(shù)少，耗費(fèi)較多時(shí)間查房和閱讀患者各種檢查結(jié)果，分析和研究下一步診療措施，往往在完成這些工作之后才啟動(dòng)撤機(jī)過程，影響了醫(yī)生實(shí)施撤機(jī)的及時(shí)性。而護(hù)士比醫(yī)生相對較多，當(dāng)MV 患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，護(hù)士可以及時(shí)實(shí)施撤機(jī)程序，減少了已經(jīng)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的MV 患者因無法及時(shí)實(shí)施撤機(jī)程序所造成的無謂MV 時(shí)間。

護(hù)士實(shí)施撤機(jī)的研究中［9］，122 例符合進(jìn)入撤機(jī)程序的MV 患者隨機(jī)分成兩組，一組由ICU 護(hù)士根據(jù)制定的撤機(jī)程序按時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)，另一組由ICU 醫(yī)生根據(jù)工作常規(guī)調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)。兩組撤機(jī)成功率十分相近，分別為護(hù)士組75.4%和醫(yī)生組77.0%；中位撤機(jī)過程所需時(shí)間，護(hù)士組（25h）少于醫(yī)生組（47h）；總MV 時(shí)間，護(hù)士組（139h）稍短于醫(yī)生組（151h）；患者總住院時(shí)間和并發(fā)癥兩組間無差異性，認(rèn)為護(hù)士實(shí)施撤機(jī)程序效果優(yōu)于醫(yī)生的主要原因是護(hù)士負(fù)責(zé)管理患者數(shù)相對較少，能更及時(shí)根據(jù)患者病情調(diào)整適合于患者的呼吸機(jī)參數(shù)。隨機(jī)對照研究也得出了歷史數(shù)據(jù)對照研究相近的結(jié)論，進(jìn)一步證實(shí)了護(hù)士實(shí)施撤機(jī)過程具有一定的優(yōu)勢。

3 機(jī)械通氣護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是MV 患者常見并發(fā)癥，導(dǎo)致MV 時(shí)間延長和增加病死率等，抬高病床頭（head-of-bed，HOB）角度為30°～45°，能夠減少M(fèi)V 患者誤吸從而降低VAP發(fā)生率。國內(nèi)調(diào)查33所醫(yī)院ICU 中，314例2 842dMV 的患者文件資料［10］，在8 647次記錄中HOB≥30°者僅占27.8%（2 403次記錄），其中10（30.3%）所醫(yī)院至少有一個(gè)24h MV 周期沒有一次HOB≥30°的記錄。國外一項(xiàng)研究中，MV患者HOB達(dá)到30°～45°為46%［11］。說明MV 護(hù)理過程中，HOB到達(dá)目標(biāo)角度的依從性并不高。國內(nèi)330名護(hù)士問卷調(diào)查HOB 不能達(dá)到目標(biāo)值的主觀原因，首位原因是“增加護(hù)理工作量”（75.2%）而非病情所限（13.9%）［10］，引入護(hù)理電子管理系統(tǒng)［11］或者HOB電子報(bào)警裝置，能夠顯著提高HOB達(dá)標(biāo)率［12］。在國內(nèi)現(xiàn)階段尚無法普及HOB相關(guān)電子管理設(shè)施的情況下，按照病床與護(hù)士比例要求配備護(hù)士人數(shù)、加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識培訓(xùn)以及增設(shè)一些簡單實(shí)用的提示標(biāo)牌，可能是提高HOB 達(dá)標(biāo)率的主要措施。此外，提高護(hù)理工作質(zhì)量的同時(shí)，也能夠有效降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。劉燕等［13］根據(jù)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎防治指南制定指導(dǎo)方針，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量管理，包括醫(yī)療環(huán)境、呼吸機(jī)管路消毒、患者口腔護(hù)理以及醫(yī)務(wù)人員手消毒等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率（28.57%，12／42）顯著低于常規(guī)護(hù)理組（52.63%，20／38）。

特殊的ICU 工作環(huán)境和特殊的患者人群，對護(hù)理人員提出了更高的護(hù)理技能要求，也迫使護(hù)理人員面臨更大的挑戰(zhàn)。機(jī)器報(bào)警聲音、醫(yī)務(wù)人員的聲音，包括談話、笑聲和走路聲音可干擾MV 患者休息，各種治療（如吸痰、穿刺）所致痛苦和不適，渴望護(hù)士陪伴身邊等，都是MV 患者的感受和需求［2］，為患者創(chuàng)造安靜環(huán)境、認(rèn)真仔細(xì)操作等，應(yīng)有助于減輕MV 患者身心痛苦。

MV 患者因氣管插管無法說話而常常借助肢體動(dòng)作、敲擊病床等制造聲音，引起醫(yī)護(hù)人員注意并表達(dá)自己的訴求。一些危重患者，雖然意識清楚，卻因機(jī)體極其虛弱而無法用任何形式表達(dá)自己的訴求。溝通障礙是導(dǎo)致MV 患者不適的主要原因之一［5］。以色列一項(xiàng)65例MV 患者氣管插管MV 經(jīng)歷研究發(fā)現(xiàn)，82%的患者存在交流相當(dāng)（quite）或極度（extremely）困難、心理窘迫（psychological distress）、害怕和憤怒感受與交流困難正相關(guān)，與交流方法的數(shù)量負(fù)相關(guān)，氣管插管相關(guān)性應(yīng)急經(jīng)歷（stressful experiences）與憤怒感受正相關(guān)［14］?；颊呖释o(hù)士坐在身邊并與其進(jìn)行各種形式交流、在進(jìn)行各種操作之前進(jìn)行解釋，即便是接受鎮(zhèn)靜劑治療和神志并不十分清醒時(shí)也如此［15］。通過交流、參與治療過程以及建立與護(hù)理人員伙伴關(guān)系，可以減輕身心不良感受［3］。護(hù)士是MV 患者最主要的交流對象，患者與護(hù)士交流次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于患者與醫(yī)生和患者與家屬交流次數(shù)［16］。因此，護(hù)士在MV 患者護(hù)理過程中，應(yīng)該積極與患者交流，緩解患者痛苦經(jīng)歷。

接受氣管插管MV 治療的患者與他人交流的主要方法包括點(diǎn)頭、口型（mouthing words）、手勢和書寫，點(diǎn)頭、口型和手勢更多應(yīng)用于被動(dòng)問答式交流，無法準(zhǔn)確反映患者思想，醫(yī)務(wù)人員有時(shí)無法正確理解患者需求［16］。交流板（communication board）成為意識清楚患者與他人正確交流的重要方式。交流板包括圖案交流板和可擦除書寫板，圖案交流板上印刷各種代表患者需求的圖案，患者指點(diǎn)圖案可以正確表達(dá)自己需求，適用于身體較為虛弱的患者?？刹脸龝鴮懓遢^圖案交流板表達(dá)內(nèi)容更為豐富準(zhǔn)確，但要求患者身體狀況較好，具備書寫能力。Patak等［17］報(bào)道，為MV 患者提供交流板，可以顯著降低患者感到沮喪（frustration）的發(fā)生率，由75.8%降至29.8%。交流板價(jià)廉易得，交流效率高，值得在ICU 廣泛使用。

4 無創(chuàng)通氣護(hù)理

無創(chuàng)通氣是治療輕中度呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的重要措施。相對于氣管插管的MV，NIV 患者病情較輕、意識清楚，設(shè)備較簡單，既可以在ICU 應(yīng)用，也可以在普通病房實(shí)施。NIV 護(hù)理內(nèi)容主要有三個(gè)方面：使患者適應(yīng)NIV、保證NIV 效果、及時(shí)對患者的感受作出反應(yīng)［18］。一項(xiàng)小樣本NIV 治療患者不適感受調(diào)查顯示，幾乎所有患者均感不適，大部分患者感到咳嗽、說話和飲水不便，少數(shù)有面罩壓迫不適和呼吸道干燥感［19］。使患者適應(yīng)NIV 的措施包括選擇合適面罩、減少NIV 漏氣和保證人機(jī)同步；保證NIV 療效主要通過與醫(yī)生合作，觀察NIV 治療效果并及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)，個(gè)體化治療；及時(shí)對患者的感受作出反應(yīng)，是NIV 的主要護(hù)理工作，護(hù)理人員需對患者解釋NIV 重要性、治療效果以及治療期間的感受，鼓勵(lì)患者，并及時(shí)調(diào)整面罩和呼吸機(jī)［18］。

盡管MV 護(hù)理研究取得了一些進(jìn)展，但研究報(bào)道中質(zhì)性研究（qualitative analysis）相對較多，量化性研究較少，針對MV 患者經(jīng)歷進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的研究更少，此類現(xiàn)象在國內(nèi)文獻(xiàn)尤其突出，在今后護(hù)理研究中應(yīng)該引起重視。

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