吳志英 黃海 喬志明

江蘇蘇州市立醫(yī)院本部普外科 蘇州 215002

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是妊娠期嚴(yán)重合并癥之一，嚴(yán)重威脅到孕產(chǎn)婦的身心健康及胎兒和新生兒的生命安全［1］。及時(shí)診斷和早期實(shí)施治療和護(hù)理措施，是提高母嬰生存率的關(guān)鍵。2011 -10—2013 -10，我們回顧性分析對(duì)32例妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床診治和護(hù)理資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例APIP 患者，年齡21～39 歲，中位年齡29 歲。孕周8 +2周～38 +6周，其中妊娠早期6例，妊娠中期9例，妊娠晚期17例。患者均以上腹痛伴惡心、嘔吐來院就診。其中發(fā)熱6例，高熱1例。來院時(shí)呼吸困難1例，皮膚鞏膜黃染1例。血淀粉酶超過正常值3 倍18例，尿淀粉酶升高24例，血糖升高6例，高脂血癥(TG ＞11.3 mmol/L)8例。WBC 升高者21例，血糖升高者6例，行B 超檢查26例，其中16例發(fā)現(xiàn)胰腺炎的征象。10例行CT 檢查明確診斷，2例行MRI 檢查明確診斷。

1.2 診斷 30例首診即明確診斷，1例誤診為上消化道穿孔。1例誤診為急性胃腸炎。本組32例患者中膽源性胰腺炎13例(40.6%)，高脂血癥性胰腺炎8例(25%)，其他類型胰腺炎11例(34.4%)。輕癥急性胰腺炎(MAP)26例(81.3%)，重癥急性胰腺炎(SAP)6例(18.7%)，SAP 均為高脂血癥性胰腺炎。

1.3 治療 患者入院后采取"個(gè)體化"治療，保守治療包括吸氧、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡，營養(yǎng)支持，制酸、抑制胰腺分泌，預(yù)防感染等。血糖高者給予降糖處理，高血脂癥者給予血液透析等。及時(shí)監(jiān)測胎兒情況等，必要時(shí)手術(shù)。本組20例保守治療，12例終止妊娠(2例自然分娩，1例死胎引產(chǎn)，9例剖宮產(chǎn))，其中3例剖宮產(chǎn)后行腹腔引流。

2 護(hù)理措施

2.1 病情監(jiān)測 (1)嚴(yán)密觀察生命體征變化:胰腺炎患者易發(fā)生呼吸循環(huán)功能不全。由于妊娠患者子宮增大，腹腔容積減少，因而導(dǎo)致胸腔壓力進(jìn)一步增高，氣促胸悶等癥狀更為突出?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)監(jiān)測血壓、脈搏、心率、呼吸頻率、血氧飽和度和神志，特別注意患者心率、呼吸頻率和血氧飽和度變化。(2)嚴(yán)格記錄患者24 h 出入量:精確記錄尿量、胃腸減壓、腹腔引流量及嘔吐物、大便、出汗量，以便判斷患者的有效循環(huán)血量和制定治療方案。(3)嚴(yán)密觀察患者腹部疼痛程度范圍及腹部體征變化:妊娠合并胰腺炎患者體征往往不典型，部分患者由于腹腔炎性滲液刺激導(dǎo)致子宮收縮，需要仔細(xì)區(qū)分。給予患者半臥位，既可以緩解腹肌緊張，并可使膈肌下降，緩解胸腔壓力。常規(guī)使用山莨菪堿和25%硫酸鎂緩解疼痛。(4)注意觀察電解質(zhì)、血糖、血尿淀粉酶和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化:此類患者血糖常升高。嚴(yán)格控制血糖在正常范圍對(duì)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡有重要意義。由于患者大多存在惡心嘔吐，以及治療時(shí)采取的胃腸減壓、禁食等，電解質(zhì)紊亂多有發(fā)生，需要及時(shí)糾正。顯著的血鈣下降是胰腺壞死預(yù)后不良的表現(xiàn)。動(dòng)態(tài)觀察血尿淀粉酶并結(jié)合患者生命體征、一般狀況及腹部體征，可為判斷患者病情提供依據(jù)。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)心理護(hù)理:孕產(chǎn)婦的心理和情緒狀態(tài)對(duì)胎兒的發(fā)育、孕期疾病的發(fā)生、發(fā)展和疾病的嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸等都有明顯的影響［2］。APIP 是妊娠期嚴(yán)重的合并癥，由于劇烈腹痛、嘔吐以及大量持續(xù)補(bǔ)液、較長期的臥床、胃腸減壓和禁食等治療措施造成的不適，患者均有不同程度的緊張焦慮，恐懼，甚至悲觀絕望。護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通，取得患者家屬配合，個(gè)體化耐心解釋疾病的相關(guān)知識(shí)和發(fā)展變化。在有效治療手段實(shí)施的同時(shí)，消除患者焦慮、悲觀恐懼，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病痛的信心。(2)營養(yǎng)支持及飲食護(hù)理:禁食時(shí)，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，病情穩(wěn)定后可逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。最初以無脂高熱量的流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，逐步過渡至低脂半流質(zhì)飲食。(3)導(dǎo)管護(hù)理:胰腺炎患者導(dǎo)管種類較多，包括胃腸減壓、尿管、深靜脈置管、留置針管及腹腔引流管、透析管等。建立各類導(dǎo)管標(biāo)識(shí)、部位和深度，保持各類管道通暢。(4)合理安排補(bǔ)液次序和補(bǔ)液速度:由于患者補(bǔ)液量大，生長抑素、胰島素等均需要微量泵泵入維持，因此應(yīng)合理安排補(bǔ)液次序和補(bǔ)液速度，保證各類治療用藥的輸注和水電解質(zhì)、營養(yǎng)的補(bǔ)充。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):重癥胰腺炎中ARDS 是最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)60%［3］，以呼吸急促，血氧飽和度下降為主要表現(xiàn)。護(hù)理過程中如出現(xiàn)明顯氣促、胸悶、呼吸困難，呼吸頻率明顯增加、血氧飽和度下降，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師采取措施。并加強(qiáng)氣道護(hù)理，根據(jù)氧分壓動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)吸入氧濃度或給予面罩吸氧甚至呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)急性腎功能不全:主要表現(xiàn)為尿量突然減少、尿素氮、血肌酐明顯升高。應(yīng)留置保留導(dǎo)尿，準(zhǔn)確紀(jì)錄每小時(shí)尿量和總的出入量，特別注意血鉀變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。如患者需要血液透析，應(yīng)保護(hù)管路通暢，監(jiān)測凝血功能，穿刺處每天換藥，保持局部清潔，嚴(yán)防感染［4］。

2.4 母嬰護(hù)理 中晚期妊娠患者常規(guī)給予胎心監(jiān)護(hù)及胎動(dòng)監(jiān)測，一旦出現(xiàn)宮縮，常規(guī)應(yīng)用25%硫酸鎂靜脈滴注;。晚期妊娠患者應(yīng)用地塞米松10 mg，連續(xù)應(yīng)用3 d 促進(jìn)胎兒肺成熟，并做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。產(chǎn)后患者需要注意產(chǎn)褥期護(hù)理，注意區(qū)分產(chǎn)后早期宮縮痛，并觀察惡露情況。注意患者下腹部切口或會(huì)陰部切口護(hù)理，防止感染發(fā)生。妊娠期及產(chǎn)褥期患者均處于血液高凝狀態(tài)，應(yīng)協(xié)助患者加強(qiáng)肢體活動(dòng)，減少深靜脈血栓形成發(fā)生。

3 結(jié)果

本組32例孕婦均存活，31例胎兒存活，但有1例胎死宮內(nèi)。2例患者形成胰腺假性囊腫，經(jīng)治療后痊愈。

4 小結(jié)

APIP 是嚴(yán)重影響母嬰健康的疾病，發(fā)病急驟變化快，癥狀不典型，并發(fā)生多。除加強(qiáng)妊娠期胰腺炎病因的預(yù)防、及時(shí)診斷治療之外，合理實(shí)施心理、營養(yǎng)支持、嚴(yán)密生命體征監(jiān)測及強(qiáng)有力的器官功能支持等各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)于保障母嬰生命安全及良好預(yù)后具有重要意義。

［1］劉蘋.妊娠合并急性胰腺炎病人的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2002，16(3):164 -165.

［2］于津，朱麗萍. 孕產(chǎn)婦心理的評(píng)估、影響因素及干預(yù)對(duì)策［J］.中國婦幼保健，2009，24(16):2 303.

［3］王匯，孫春燕. 重癥胰腺炎并發(fā)ARDS 患者八例的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(10A):73 -74.

［4］劉旭霞. 重癥急性胰腺炎治療及護(hù)理進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2013，26(12):1 584 -1 585.