何澤民

南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院普外科 南京 210000

急性重癥胰腺炎(Acute Severe Pancereatitis，ASP)是臨床常見危重疾病之一。該病以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征，起病急驟且發(fā)展迅速，病死率高。我院自2011 -10—2013 -10間，對收治的30例ASP 患者在嚴格掌握適應證的基礎上，積極實施內(nèi)科綜合或外科手術治療，有效提高救治成功率，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，結(jié)合臨床表現(xiàn)、血、尿淀粉酶測定等生化檢查、腹腔穿刺、影像學或手術探查，符合1997年全國胰腺炎外科學術會議關于ASP 診斷標準［1］。其中男20例，女10例;年齡22～68 歲，平均(40.20 ±5.26)歲。臨床表現(xiàn):患者均有不程度的劇烈上腹痛、26例伴有明顯黃疸、胸水、腹水、呼吸急促及休克等癥狀，22例伴惡心、嘔吐，19例伴體溫升高(≥38℃)，3例伴腎功能不全。均于癥狀出現(xiàn)后24 h 內(nèi)入院，且患者無糖尿病、腫瘤及自身免疫性疾病史。病因:膽道疾病12例、高脂血癥8例，暴食8例，飲酒2例。

1.2 治療方法 患者入院后均即予重癥監(jiān)護，補充膠體液、提高血氧分壓等。根據(jù)不同病情采用內(nèi)科綜合治療或外科手術治療。

1.2.1 內(nèi)科綜合治療 16例(60.00%)，主要措施:(1)禁食及胃腸減壓。(2)維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，積極抗休克。(3)應用生長抑素、制酸藥物、5 -Fu 等抑制胃腸胰腺分泌。(4)解痙止痛。(5)聯(lián)合應用抗生素抗感染。(6)輸入脂肪乳劑、氨基酸行全胃腸道外營養(yǎng)支持。(7)合并腎功能衰竭者給予血液凈化等綜合治療。

1.2.2 手術治療 14(40.00%)例，其中急性期(＜7d)手術9例。對7例膽源性胰腺炎患者實施切除膽囊，膽總管切開取石，T 管引流，松解胰腺包膜，清除壞死組織，胰周多管引流。非膽源性胰腺炎患者2例，則實施膽囊造瘺，松解胰腺包膜，清除壞死組織，胰周多管引流。擇期手術(≥14d)5例，其中膽源性胰腺炎3例，行膽囊切除，膽總管切開取石、T 管引流，清除壞死組織，腹腔引流。非膽源性胰腺炎1例，切開胰腺被膜，徹底清除壞死組織，小網(wǎng)膜囊及腹膜后減壓灌洗引流。后期假性胰腺腫1例，行囊-腸吻合內(nèi)引流術。

2 結(jié)果

本組實施內(nèi)科綜合治療16例，死亡2例(12.50%)，手術治療14例，死亡2例(14.29%)，救治成功率86.67%(26/30)總病死率13.33%(4/30)。死亡原因均為感染性休克及多器官功能衰竭所致。

3 討論

ASP 的臨床表現(xiàn)復雜，對ASP 做出及時診斷，是合理制定治療方案和提高治療效果的重要基礎。ASP 除典型病史外，常出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失，可觸及腹部包塊。常伴有血性腹水及淀粉酶升高，可并發(fā)單或多器官功能衰竭。而部分ASP 臨床可出現(xiàn)血清淀粉酶升高不明顯，可結(jié)合彩色超聲及CT 等影像學檢查，如胰腺不同程度的腫大，胰腺邊界模糊，密度不均，或低密度壞死灶，胰腺暗區(qū)缺乏血流或血流嚴重減少，可作為判斷胰腺壞死直接的征象。胰周可出現(xiàn)不同程度的積液，甚至形成膿腫。更利于有助做出早期診斷［2］。

ASP 早期主要病理變化是胰腺水腫、微循環(huán)障礙、出血和壞死、全身炎癥反應綜合征(SIRS)等。因早起未出現(xiàn)全身感染，在分型上仍屬于急性水腫型胰腺炎?？筛鶕?jù)病情不同，采用改善微循環(huán)灌注、穩(wěn)定全身血流動力學，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高機體的應激能力等個體化治療方案。注意輸液監(jiān)測等基礎治療和臟器功能的支持和保護，提高救治成功率，不宜早期手術治療［3］。然而，過度強調(diào)非手術治療，也會延誤手術時機，增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。在非手術治療中出現(xiàn)下列情形者應手術治療:(1)膽源性ASP ，膽道梗阻未解除，有化膿性膽管炎征象或合并肝膿腫、彌漫性腹膜炎等嚴重的全身感染。(2)暴發(fā)性胰腺炎。(3)后期出現(xiàn)胰腺囊腫、消化道出血，腸瘺、腸梗阻等。(4)血、尿淀粉酶持續(xù)性升高。(5)經(jīng)保守治療腹部體征不見好轉(zhuǎn)，甚至惡化，出現(xiàn)腹脹明顯、腹壁高度緊張、腹腔積液、進行性或持續(xù)性腸麻痹等。(6)動態(tài)CT 胰腺進行性腫大并壞死，CT 顯示"氣泡征"?；蚣氠槾┐坛槲锿科业郊毦?，均可判為壞死感染［4］。因此，既要重視早期實施合理的非手術治療，同時規(guī)范把握手術指征，選擇手術時機及手術方法，實施個體化治療。早期對ASP 診斷不明確不能除外其他急腹癥者、ASP 出現(xiàn)膽道梗阻者，而又不具備ERCP - EST技術時、暴發(fā)性胰腺炎其胰腺壞死合并感染者、并發(fā)腹腔空間隔綜合征者均應早期手術治療。晚期對于胰腺假性囊腫、胰腺和腹膜后膿腫、消化道瘺是手術適應證。因急性期手術對急性胰腺炎病理發(fā)展無法阻止，同時加重機體應激反應，導致炎癥反應控制病情困難，故手術時機可放在發(fā)病后2～3周。有報道［5］第3周壞死組織和正常組織的界限已經(jīng)分清，有利于清創(chuàng)，減少出血。手術方式要求簡單和有效，常用壞死組織清除術和引流術等?？擅黠@提高患者生存率，并縮短療程。本組經(jīng)內(nèi)科綜合治療或外科手術治療救治成功率86.67%(4/30)，療效肯定。

［1］中華醫(yī)學會科學分會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［J］.中華外科雜志，1997，35(12):773 -775.

［2］時書庫，林勇，宋修愛.急性重癥胰腺炎的手術治療(附93例報告)［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2007，10(5):448-449.

［3］王春反.提高重癥急性胰腺炎多臟器功能障礙的認識及防治水平［J］.中國實用外科雜志，2006，26(5):328.

［4］邵錦全;程延東.重癥急性胰腺炎56例治療經(jīng)驗［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(3):235 -236.

［5］吳有連，董鑫，黃昌拼，等. 重癥急性胰腺炎死亡相關因素分析［J］.中華普通外科雜志，2005，20(11):686 -688.