劉肖君

(海南省人民醫(yī)院保健中心，海南 ?？?570102)

·短篇報道·

胸腔子宮內(nèi)膜異位癥一例

劉肖君

(海南省人民醫(yī)院保健中心，海南 ?？?570102)

子宮內(nèi)膜異位癥；診斷；治療

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)是目前常見的婦科病之一，它好發(fā)于盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢者最為常見，而發(fā)生在胸腔子宮內(nèi)膜者很少見。迄今為止，胸膜內(nèi)異癥(Thoracic endometriosis)世界范圍內(nèi)只有200多例的報道，通常以月經(jīng)性氣胸或血胸為主要表現(xiàn)。根據(jù)病灶部位不同，胸腔內(nèi)異癥可分為胸膜內(nèi)異癥和肺實質(zhì)內(nèi)異癥兩種。按臨床癥狀分為月經(jīng)期出現(xiàn)氣胸、血胸、咯血、胸痛，通常表現(xiàn)為月血胸或氣胸較多，有發(fā)熱，氣促，胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀[1]。本文報道我院收治的1例較為典型的胸腔子宮內(nèi)膜異位癥，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例簡介

女，52歲，因“氣促1個月”于2011年8月17日來我院就診。該患者自入院1個月前無明顯誘因出現(xiàn)氣促，平臥及活動后明顯，伴有發(fā)熱，體溫峰值達(dá)40℃，熱型不規(guī)則，伴有咳嗽，偶咳白色黏痰，伴有消瘦、乏力，無畏寒，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無喘息、盜汗等癥狀。在臨高縣醫(yī)院住院診斷“右側(cè)胸腔積液，給予右側(cè)胸腔穿刺抽液，抽出血性液體(具體量及胸水性質(zhì)不詳)，給予抗感染治療(具體不詳)等治療，癥狀無緩解。在我院就診，行胸部CT提示“右側(cè)液氣胸(經(jīng)積液為主)，合并右中下肺膨脹不全”。入院診斷考慮右側(cè)胸腔積液查因：惡性胸腔積液？入院后復(fù)查胸部CT提示右肺中葉及雙肺下葉少許感染性病變，原右側(cè)氣胸已吸收，右側(cè)胸腔積液較前明顯吸收。B超提示右側(cè)胸腔積液，子宮內(nèi)膜增厚。盆腔CT提示子宮體及宮頸增大，左側(cè)附件區(qū)囊性灶，卵巢囊腫？給予頭孢美唑抗感染及袪痰、止咳等治療，于8月18日做右側(cè)胸腔鏡檢查及胸膜活檢術(shù)，胸腔鏡下可見有多個紫黑色結(jié)節(jié)，胸水為血性滲出液，胸膜病理活檢考慮良性病變可能性大，病理切片送至海南省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院會診，診斷：病變符合(胸膜)子宮內(nèi)膜異位癥。后患者拒絕轉(zhuǎn)婦科治療而自動出院。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)理 胸腔內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制上常被引用的共有3種理論：(1)種植學(xué)說：主要指月經(jīng)血通過輸卵管返流，將所含有的子宮內(nèi)膜碎片播散于腹腔及膈下，在有膈肌缺損時宮內(nèi)膜組織順缺損部位進(jìn)入胸腔。先天性膈缺損多位于右側(cè)，且膈淋巴叢主要分布于右側(cè)，這可能是胸膜內(nèi)異癥多發(fā)生于右側(cè)的原因之一。(2)血行或淋巴播散學(xué)說：此學(xué)說認(rèn)為子宮內(nèi)膜組織可以像惡性腫瘤細(xì)胞一樣，通過血行或淋巴系統(tǒng)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盆腔手術(shù)操作可引起子宮內(nèi)膜組織侵入脈管系統(tǒng)，子宮內(nèi)膜碎片隨血液循環(huán)播散，直至在肺臟被捕獲，此學(xué)說多用來解釋肺實質(zhì)內(nèi)異癥。曾有動物試驗將家兔宮內(nèi)膜碎塊注入耳靜脈，成功誘發(fā)肺實質(zhì)內(nèi)異癥。(3)體腔組織化生學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為位于腹膜及胸膜的間皮細(xì)胞可自發(fā)性化生成子宮內(nèi)膜組織引起內(nèi)異癥，誘導(dǎo)學(xué)說是體腔上皮化生學(xué)說的延伸，認(rèn)為上述間皮細(xì)胞在反復(fù)經(jīng)受到經(jīng)血、慢性炎癥刺激或持續(xù)的卵巢激素刺激后，均可被激化為子宮內(nèi)膜組織。目前還沒有一種學(xué)說能圓滿解釋所有的胸腔內(nèi)異癥的形成機(jī)理，現(xiàn)仍以種植學(xué)說為主導(dǎo)理論，但近來隨著分子生物學(xué)及生物化學(xué)研究進(jìn)展，提出胸腔內(nèi)異癥是多種因素共同作用的結(jié)果。

2.2 診斷要點 本病的誤診率高，大部份人初次就診時按肺膿腫、肺結(jié)核、肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病治療而無效。其誤診的主要原因有：(1)患者以典型的呼吸系統(tǒng)疾病癥狀就診，除非患者主動提起癥狀的出現(xiàn)與月經(jīng)之間的關(guān)系(譬如說胸悶氣促均出現(xiàn)在月經(jīng)期間，有時不需要治療經(jīng)期結(jié)束后氣促癥狀減少或消失)，否則醫(yī)生很難聯(lián)想至其內(nèi)在關(guān)系，但大部分患者沒意識到這其中的相關(guān)聯(lián)之處。(2)沒有典型的影像學(xué)特征，其在影像學(xué)上可以表現(xiàn)為滲出、增生、空洞、纖維化及鈣化等形式，與一般肺部病變無明顯區(qū)別。本病起始年齡30～40歲的女性，如果沒有明顯消瘦且無肺內(nèi)基礎(chǔ)病如肺結(jié)核等，反復(fù)發(fā)生氣胸或反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液者，應(yīng)考慮患有子宮內(nèi)膜異位癥的可能。據(jù)相關(guān)報道統(tǒng)計，內(nèi)異癥病變部位多位于右側(cè)，發(fā)生在左側(cè)或者雙側(cè)均少見，癥狀的出現(xiàn)與月經(jīng)關(guān)系密切，多在月經(jīng)開始后的48～72 h內(nèi)出現(xiàn)，但需注意并非每個月經(jīng)周期都會發(fā)病。內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為組織病理學(xué)，根據(jù)病史、檢查結(jié)合胸部X線攝片，CT檢查的診斷價值較DR片更高，有考慮該病時，可進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查、胸膜活檢或必要時行胸廓切開術(shù)取得病灶組織學(xué)依據(jù)來證實，但因取標(biāo)本所行的操作風(fēng)險性高且操作難度大，較難大范圍輔開進(jìn)行。結(jié)合各文獻(xiàn)報道總結(jié)4項通用的參考標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)患者發(fā)病年齡在20～50歲；(2)多發(fā)生在月經(jīng)后72 h或經(jīng)期的4～7 d內(nèi)；(3)在上述時間點中發(fā)生液、氣胸，有咳嗽和呼吸困難癥狀，一般咳痰少，反復(fù)發(fā)生3次以上，以右側(cè)為主；(4)治療方面經(jīng)口服或肌內(nèi)注射調(diào)整月經(jīng)周期，藥物抑制排卵，癥狀可改善。據(jù)臨床觀察，多數(shù)胸膜內(nèi)異癥的患者都伴有較重的盆腔內(nèi)異癥，肺實質(zhì)內(nèi)異癥患者則多數(shù)有過子宮手術(shù)史(如人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等)，但少有伴發(fā)盆腔內(nèi)異癥。

2.3 治療 胸腔內(nèi)異癥的治療包括內(nèi)科保守治療即藥物治療和外科根治性治療即手術(shù)治療。選擇治療方案時要綜合考慮病變的部位、臨床表現(xiàn)輕或重及患者的對于生育的要求等。目前肺實質(zhì)內(nèi)異癥的首選方案為藥物治療。藥物治療與盆腔內(nèi)異癥相似，包括達(dá)那唑、GnRHA和孕激素等，主要的作用機(jī)制是通過阻斷雌激素的作用來抑制子宮內(nèi)膜組織生長。多數(shù)患者在藥物治療后都取得了良好的效果，但可能會引起延緩妊娠，并且有體重增加、雄性化、圍絕經(jīng)期癥狀等副作用，這些對某些年輕未生育患者可能較難接受，且復(fù)發(fā)率較高，只能緩解癥狀，選擇藥物+手術(shù)治療可減少復(fù)發(fā)，并可作為助孕的先期治療。手術(shù)有3類：(1)剖胸手術(shù)：可行單純膈閉合術(shù)，或?qū)﹄?、胸膜行部分切除術(shù)，后者目前觀察未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)；(2)婦科手術(shù)：可行輸卵管結(jié)扎術(shù)，子宮切除術(shù)，輸卵管卵巢切除術(shù)，以輸卵管卵巢切除術(shù)效果最好；(3)外科胸膜固定術(shù)：胸膜擦傷術(shù)或內(nèi)科胸膜固定術(shù)，效果也很不錯。近年有學(xué)者報道電視輔助的胸腔鏡手術(shù)，對某些肺實質(zhì)內(nèi)異癥患者來說也是一個有效且安全的治療方法。

月經(jīng)性氣胸的急診處理原則與其他原因引起的氣胸相同，輕者可自行吸收愈合，重者則需行胸穿引流術(shù)，若合并感染，則需抗感染治療。臨床觀察部結(jié)分析表明：①掌握胸腔內(nèi)膜異位癥的相關(guān)癥狀、發(fā)病規(guī)律、體征，可降低誤診率，盡早完善相關(guān)檢查排除肺結(jié)核或肺癌診斷，以便早期發(fā)現(xiàn)病變并予正確的治療，在很大程度上控制疾病進(jìn)展，減輕患者痛苦及心理壓力。②根據(jù)內(nèi)膜異位癥的各種發(fā)病機(jī)制學(xué)說，可采取一些預(yù)防措施，如通過禁止經(jīng)期同房以防止經(jīng)血倒流、存在生殖道畸形引起經(jīng)血外流受阻時應(yīng)盡快手術(shù)治療以糾正，避免多次宮腔操作、適齡婚育或口服避孕藥等，可減少該病的發(fā)生概率[3]。總體而言特殊部位內(nèi)膜異位癥的治療方法應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、生育要求及患者個人意愿等加以選擇，強(qiáng)調(diào)治療個體化。

[1]Korom S,Canyurt H,Missbach A,et a1.Catamenial pneumonthorax revisitcd:clinical approach and systmaitc review of the literature [J].J Thorc CardiovascSurg,2004,128(4):502-508．

[2]肖佐才,楊利華.月經(jīng)性自發(fā)性氣胸八例[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(8):574．

[3]楊 洋.89例特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[D].吉林大學(xué),2010:4．

R711.71

D

1003—6350（2014）15—2328—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0909

2013-12-07)

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