寇雪琴 黃建萍 杜麗華

寇雪琴:女，本科，護(hù)師

急性髓系白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，其特點(diǎn)是造血系統(tǒng)的髓系原始細(xì)胞克隆性惡性增殖，臨床治療以化療為主。精神分裂癥是一類功能性、病因未明的精神障礙，具有感知、思維、情感、認(rèn)知、行為及社會(huì)功能等多方面障礙和精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)，在我國(guó)每年新發(fā)患者在10～30 萬［1］，女性發(fā)病率為男性的1.6 倍。我科于2013年1月收治1例既往患有精神分裂癥的急性髓系白血病患者，由于患者不配合化療，給予門診定期輸血。2013年4月該患者復(fù)查白細(xì)胞較高，重度貧血，立即給予入院治療，治療期間對(duì)其實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)及安全防護(hù)措施，使其積極配合，順利完成化療后出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，42 歲，已婚，2006年診斷為精神分裂癥，拒絕藥物治療。2013年1月出現(xiàn)乏力后癥狀漸加重伴皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑來我院就診，查血常規(guī)示:白細(xì)胞38.46 ×109/L，血紅蛋白38 g/L，血小板17 ×109/L;外周血白細(xì)胞分類示:原始細(xì)胞占27%，骨髓穿刺行流式細(xì)胞分析提示為:急性髓系白血病M2型，患者拒絕化療，予以門診輸血支持治療。2013年4月19日復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞73.33 ×109/L，血紅蛋白45 g/L，血小板6 ×109/L，立即收住我科，患者入院當(dāng)日情緒激動(dòng)，產(chǎn)生被害妄想，拒絕治療與護(hù)理，并預(yù)強(qiáng)行離開病房。

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，并上報(bào)為不良事件，成立專人安全管理小組，設(shè)24 h專人陪伴，對(duì)于可能發(fā)生的安全隱患制訂應(yīng)急預(yù)案。住院期間聘請(qǐng)安定醫(yī)院精神科主任協(xié)助會(huì)診，給予氟哌啶醇注射液肌內(nèi)注射?；颊咔榫w穩(wěn)定，于4月26日行DA 方案化療，化療過程順利，于2013年5月2日出院。

2 護(hù) 理

2.1 安全護(hù)理

2.1.1 成立專人安全管理小組，安置患者于病區(qū)靠里側(cè)的單間，24 h 專人陪伴。協(xié)助家屬共同檢查患者隨身攜帶的物品，防止患者留存各種銳器、長(zhǎng)繩類物品，確?；颊咦≡浩陂g的安全。

2.1.2 患者不安心住院，有擅自離開醫(yī)院的沖動(dòng)行為，責(zé)任護(hù)士及夜班護(hù)士要加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交班，同時(shí)要經(jīng)常與患者溝通，了解患者心理狀態(tài)及準(zhǔn)備離開醫(yī)院的去向，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作。

2.1.3 護(hù)理人員在進(jìn)行操作時(shí)，要耐心、和藹、不激惹患者，避免用簡(jiǎn)單生硬的語(yǔ)言刺激患者，對(duì)患者在妄想狀態(tài)下出現(xiàn)的過激行為要及時(shí)疏導(dǎo)和阻止。

2.1.4 患者入院時(shí)血紅蛋白為45 g/L，屬于重度貧血;跌倒危險(xiǎn)評(píng)估為3 分，屬于中危跌倒風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者盡量臥床休息，做好安全防護(hù)措施，晚間睡眠時(shí)加床檔及約束帶予以保護(hù)。

2.1.5 淺靜脈留置針應(yīng)妥善固定，給予彈力網(wǎng)套保護(hù)，以防脫落，各班護(hù)士床頭重點(diǎn)交班。

2.2 輸血護(hù)理 執(zhí)行規(guī)范化輸血流程，嚴(yán)格查對(duì)制度，保證患者安全輸血。

2.2.1 取血。(1)嚴(yán)格查對(duì)制度，取血護(hù)士和輸血科發(fā)血人員共同查對(duì)患者信息(患者姓名、血型、住院號(hào)等)、血袋信息(血袋號(hào)、血液成分、劑量、血型等)及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無誤后共同簽字方可取出。(2)取血過程中，血袋要輕拿輕放，不宜震蕩，應(yīng)使用專用取血裝置運(yùn)輸血液成分，盡量縮短運(yùn)輸時(shí)間，確保血液質(zhì)量。

2.2.2 輸血過程中的注意事項(xiàng)。(1)責(zé)任護(hù)士輸血前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，并與取血的治療班護(hù)士雙人查對(duì)無誤后方可進(jìn)行輸血。發(fā)現(xiàn)血液存在問題時(shí)，應(yīng)禁止使用并及時(shí)退回輸血科。(2)保證血液離庫(kù)后30 min 內(nèi)輸注，血液從離庫(kù)到血液輸注結(jié)束時(shí)限不超過4 h。(3)輸血前應(yīng)檢查患者淺靜脈留置針是否通暢，穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液。輸血前15 min遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物。(4)輸血時(shí)使用合格輸血器(檢查包裝完好并在有效期內(nèi))，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。(5)根據(jù)血制品的種類嚴(yán)格控制輸注速度。血小板輸注80～100 滴/min，以患者能耐受為宜;紅細(xì)胞懸液前15 min 速度要慢15 滴/min，注意密切觀察患者情況，15 min 后無輸血反應(yīng)，可適當(dāng)加快輸注速度50～60 滴/min，兩種血制品或同種血制品2 袋間要用生理鹽水沖管。(6)及時(shí)填寫輸血情況回報(bào)單及《輸血手冊(cè)》，準(zhǔn)確記錄輸血時(shí)間和結(jié)束時(shí)間。(7)輸血后的血袋應(yīng)該放置在血袋保存箱內(nèi)，在科室保存24 h 后連同不良反應(yīng)回報(bào)單一同送回輸血科。

2.2.3 輸血反應(yīng)的處理。(1)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)立即停止輸血，更換生理鹽水及輸液器。(2)及時(shí)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑正確使用藥物對(duì)癥處理，并注意觀察用藥后效果。(3)妥善保存剩余血液、血袋及輸血器材等并及時(shí)向輸血科回報(bào)輸血反應(yīng)發(fā)生情況，持續(xù)觀察24 h 后完善輸血情況回報(bào)單并送至輸血科備案保存。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 輸注化療藥物時(shí)，應(yīng)選擇前臂較粗、直、彈性好的血管，有計(jì)劃地由遠(yuǎn)心端向近心端選擇血管，加強(qiáng)固定淺靜脈留置針;密切觀察患者穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液。一旦發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲，立即給予回抽，見回血后拔針，必要時(shí)給予地塞米松加利多卡因局部封閉，給予冰敷及涂抹喜療妥或貼敷舒康博G 水凝膠。

2.3.2 肌內(nèi)注射氟哌啶醇時(shí)要掌握深部注射的原則，雙側(cè)臀部交替注射。操作前要觀察患者臀部情況，如發(fā)現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，注射藥物時(shí)要避開，硬結(jié)處可給予新鮮土豆片貼敷。

2.3.3 患者自知力恢復(fù)后，向患者講解藥物的注意事項(xiàng)及毒副作用，如化療藥物可引起胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、脫發(fā)、心肌損害等;氟哌啶醇是丁酰苯類強(qiáng)力精神抑制劑，可出現(xiàn)肌緊張、口干、視物模糊、乏力、便秘、出汗等，肌內(nèi)注射可引起局部紅腫、疼痛、硬結(jié)，消除患者緊張情緒，積極配合治療。

2.4 預(yù)防感染

2.4.1 實(shí)行保護(hù)性隔離?；颊咧糜趩稳碎g，每日開窗通風(fēng)2次，30 min/次。進(jìn)行任何操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。限制探視者的人數(shù)及次數(shù)，專人陪伴，在接觸患者之前要認(rèn)真洗手，戴口罩。

2.4.2 注意個(gè)人衛(wèi)生。保持口腔清潔，進(jìn)食前后用溫開水或復(fù)方氯已定含漱液漱口，每次含漱3～5 min。因患者血小板低，避免使用牙刷，以免損傷口腔黏膜引起出血和繼發(fā)感染。勤換衣褲。保持大便通暢，便后使用1∶5000 高錳酸鉀溶液坐浴，預(yù)防肛周感染。

2.4.3 高熱的護(hù)理。每天監(jiān)測(cè)體溫4 次，如體溫過高，給予冰袋物理降溫或溫水擦浴，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫，觀察體溫下降情況，30 min 后復(fù)測(cè)體溫。指導(dǎo)患者多飲水，注意保暖，及時(shí)更換濕被服，防止著涼。

2.5 出血的觀察與護(hù)理

2.5.1 注意觀察患者皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)及瘀斑;患者活動(dòng)時(shí)避免磕碰;忌用熱水、酒精擦拭，床單保持干凈整潔，避免皮膚受壓。

2.5.2 鼻腔干燥時(shí)，指導(dǎo)患者用棉簽蘸少許石蠟油進(jìn)行涂擦，防止鼻腔干裂出血。若出現(xiàn)鼻出血可遵醫(yī)囑使用腎上腺素棉球填塞或局部冷敷，必要時(shí)給予凡士林紗布后鼻腔填塞止血。

2.5.3 避免使用牙簽，注意口腔衛(wèi)生，牙齦出血時(shí)可指導(dǎo)患者給予冷水漱口，若出血不能控制，遵醫(yī)囑局部涂云南白藥或凝血酶凍干粉。

2.5.4 注意觀察大便、尿液的顏色及量，發(fā)現(xiàn)黑便、血尿等疑似出血的癥狀，及時(shí)告知醫(yī)師對(duì)癥處理并留取標(biāo)本送檢。

2.5.5 注意觀察患者有無劇烈頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐等顱內(nèi)出血的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師予以對(duì)癥處理及配合搶救。

2.5.6 進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)減少穿刺次數(shù)，扎止血帶時(shí)可內(nèi)墊治療巾，避免直接接觸皮膚，盡量縮短扎止血帶時(shí)間。指導(dǎo)患者延長(zhǎng)按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間，一般為10～15 min。

2.6 飲食護(hù)理

2.6.1 指導(dǎo)患者可進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，如大棗、動(dòng)物肝臟、海帶、紫菜、木耳、桂圓、雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮水果和蔬菜等。

2.6.2 飲食以清淡，細(xì)軟為主，禁食過硬、粗糙及辛辣的食物，避免引起口腔黏膜及胃黏膜損傷，如腌制品、油炸類食物、堅(jiān)果及帶渣帶刺的食物，水果可切分為小塊食用。

2.6.3 化療期間可出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，指導(dǎo)患者在進(jìn)行化療前，吃一些清淡的食物，在治療中也可少量進(jìn)食一些流食，少量多餐，保證患者的正常治療。

2.7 心理護(hù)理

2.7.1 患者對(duì)疾病無自知力，不承認(rèn)有病，不接受治療與護(hù)理。護(hù)理工作中首先采取與患者語(yǔ)言交流的方式，態(tài)度要耐心、和藹，語(yǔ)言要誠(chéng)懇，爭(zhēng)取得到患者的信任。讓患者盡量說出自己的想法，并給予解釋、勸慰和正確的指導(dǎo)。

2.7.2 在解釋勸說無效時(shí)，采用強(qiáng)迫患者接受治療的方式，以注射治療為主，可確保治療到位，必須口服藥物時(shí)要將藥物研碎協(xié)助患者服下。

2.7.3 康復(fù)期患者在精神癥狀緩解，自知力恢復(fù)后，對(duì)自身疾病的關(guān)注程度增加，迫切想了解有利于疾病康復(fù)和鞏固治療效果的健康知識(shí)［2］。護(hù)士應(yīng)向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者如何尊重別人、尊重家人和逐漸恢復(fù)正常生活的方法。

2.7.4 指導(dǎo)患者家屬正確對(duì)待患者的疾病癥狀，不歧視患者，給患者以親人的關(guān)懷，為患者出院后創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境，讓患者參加力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，逐步適應(yīng)社會(huì)生活。

3 體 會(huì)

急性髓系白血病的年發(fā)病率為2～3/10 萬，約占白血病總發(fā)病率的40%［3］?；熓桥R床一線中最主要和最重要的治療，而對(duì)于伴有精神分裂癥的患者，不僅增加了臨床治療護(hù)理的難度和醫(yī)護(hù)人員的工作量，而且潛在的安全隱患大，如患者的自傷或他傷問題，不遵醫(yī)行為影響到治療效果，危及患者生命等。有研究指出，綜合性護(hù)理干預(yù)能夠提高精神分裂癥患者的遵醫(yī)行為，有助于提高臨床治療效果［4］。因此，在臨床工作中，護(hù)士不但要熟練掌握各項(xiàng)無菌技術(shù)操作，還要重視患者的心理護(hù)理及安全管理，學(xué)習(xí)交叉學(xué)科知識(shí)，做好整體護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到患者滿意，從而增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為，達(dá)到預(yù)期治療效果。

［1］ 許玉芳，蔣菊芳，吳曉梅，等.程式訓(xùn)練在精神分裂癥患者社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(4):334-336.

［2］ 孫玉璽，呂東苗，徐 靜.精神分裂癥住院患者康復(fù)期健康教育需求的研究［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2006，6(6):28-29.

［3］ 孫 燕主編.內(nèi)科腫瘤學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:874.

［4］ 張玉娥，楊淑芬.護(hù)理干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者遵醫(yī)行為的影響［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(36):114-115.