靳莉莉

靳莉莉:女，本科，講師

橫紋肌肉瘤是發(fā)生自胚胎間葉組織的惡性腫瘤。橫紋肌肉瘤占兒童實體腫瘤的15%，軟組織肉瘤的50%。其臨床表現(xiàn)的多樣性、病理改變的多重性以及發(fā)病部位的不同，使橫紋肌肉瘤成為小兒腫瘤中最復(fù)雜的一種。在過去的幾十年里，針對腫瘤的不同發(fā)生部位及其擴展的范圍采用化療、放療與手術(shù)相結(jié)合的措施，患者的生存率有了顯著地提高。但目前在國內(nèi)情況來看，沒有專門針對小兒的放射治療，更談不上系統(tǒng)的對小兒放療的護理。2013年6月我科收治1例膀胱橫紋肌肉瘤患兒，現(xiàn)將放療護理方法報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，1 歲9 個月，在1 歲4 個月大因排尿困難行B超檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫物6.8 cm×6.6 cm×5.4 cm，隨行開腹取活組織檢查，被確診為膀胱橫紋肌肉瘤。VAC 方案化療3次，腫物縮小后行第2 次手術(shù)，切除腫瘤，肉眼無殘留，膀胱內(nèi)留置F10 導尿管做膀胱造瘺管。術(shù)后6 周進行放療，放療期間暫停化療?；純阂蜷L時間留置膀胱造瘺管，尿常規(guī)檢查:呈云霧狀，尿蛋白(+)，潛血(+++)，尿白細胞(+++)?；純河忻黠@的膀胱刺激征癥狀，夾閉造瘺管，膀胱約存尿15～20 ml，自行排尿時伴痛苦表情，小兒平時活動較少，有腸脹氣，輕微便秘，現(xiàn)正處在化療期間，白細胞低于正常，血紅蛋白略低于正常?；煹挠绊懠由习螂自殳浌艿拇碳ぃ純呵榫w不穩(wěn)定，易哭鬧，不配合。

2 放療面臨的問題

2.1 鎮(zhèn)靜 患兒年齡小，清醒狀態(tài)下不配合治療，加上身體不適，情緒不穩(wěn)定，定位時不能安靜躺在治療臺上，所以每次治療前都必須鎮(zhèn)靜。目前相對安全的鎮(zhèn)靜方法為水合氯醛口服或灌腸，所面臨的問題:(1)水合氯醛刺激胃腸黏膜，易引起惡心、嘔吐、腹瀉等，容易導致鎮(zhèn)靜劑劑量不準，影響鎮(zhèn)靜效果。(2)鎮(zhèn)靜次數(shù)較多(28 次)，長時間使用鎮(zhèn)靜劑，容易對藥物不敏感，鎮(zhèn)靜效果下降。

2.2 治療定位 患兒年齡太小，不宜采用模具定位，只能采用氣墊定位，而氣墊的活動空間大，難以準確控制照射位置。

2.3 患兒膀胱充盈情況 一方面每次放療時膀胱須有一定的尿液充盈，以保護正常的膀胱組織免受照射，維持一定的膀胱功能;另外一方面尿液也不能充盈太多，盡量與定位時膀胱充盈程度一致，以保證病變部位在照射范圍內(nèi)。

2.4 患兒有腸脹氣 患兒腸脹氣使腸道充盈，改變了膀胱位置，使放療時膀胱定位不準，無法放療，另一方面還會增加腸道損傷。

3 對 策

3.1 針對患兒鎮(zhèn)靜問題 目前臨床上為患兒多采用水合氯醛口服液鎮(zhèn)靜，為了保證鎮(zhèn)靜劑的效果，需要剝奪患兒睡眠，該患兒的放療時間定在每周一至周五10∶30 左右，所以每天23∶00 左右入睡，早上6∶00 左右喚醒患兒，這樣在10∶00 左右，患兒正好有困意，想入睡，這時再給予鎮(zhèn)靜劑，可以減少鎮(zhèn)靜劑的使用劑量，增強鎮(zhèn)靜劑的使用效果，縮短入睡時間。由于水合氯醛刺激胃黏膜，易致惡心、嘔吐，導致劑量不準，影響鎮(zhèn)靜效果，所以采用水合氯醛保留灌腸進行鎮(zhèn)靜，一方面水合氯醛可以快速吸收，另外一方面可以保證鎮(zhèn)靜劑的劑量準確和鎮(zhèn)靜效果。采用保留灌腸時肛管插入深度為17～22 cm，超過肛管與直腸的總長度，灌腸時肛管頂端到達乙狀結(jié)腸下段，乙狀結(jié)腸容量大，灌入藥液后，藥液主要分布在乙狀結(jié)腸內(nèi)，對直腸產(chǎn)生壓力小，不會引起直腸壁壓力感受器興奮，從而不會即刻產(chǎn)生便意，延長了藥液在腸道內(nèi)的保留時間［1］，保證鎮(zhèn)靜劑的吸收劑量。

3.2 氣墊固定問題 待患兒睡熟后，脫去外衣(與定位時衣服厚度一致，冬季時候注意保暖)，把患兒放入定位時用的氣墊中，身體擺正，身體上的定位線對準氣墊上的標線，因為定位時只是在氣墊的兩頭和中間有標線，對準標線時有困難，可以將兩頭和兩側(cè)的標線連接起來或使用輔助器材(如直尺、細線等)進行矯正，這樣就便于觀察身體上的標線是否與氣墊標線一致。目前，影像引導放射治療的應(yīng)用，可以針對體位是否擺放準確進行驗證。在首次開始放療前，可以采用這一技術(shù)進行位置驗證，當確定體位擺放準確時，進行首次放療，并在當次放療結(jié)束之后，用劃線筆在患兒頭部、肩部、臀部、下肢、雙腳等部位在氣墊上做好標記，以便于以后準確擺放位置。

3.3 患兒膀胱充盈情況 該患兒術(shù)后一直留置有膀胱造瘺管，在進行定位前先排空膀胱，然后用無菌注射器在嚴格消毒情況下通過造瘺管向膀胱內(nèi)注入20 ml(根據(jù)夾管后每次患兒排出的尿量多少來定)無菌生理鹽水(天氣寒冷時，要事先將鹽水加溫，37 ℃左右，以防太熱或太冷刺激到患兒，引起患兒肢體活動或驚醒)，注入速度要慢，以免刺激膀胱引起排尿，注完后夾閉造瘺管，以后每次放療前都按此方法向膀胱內(nèi)注入等量的無菌生理鹽水，以保證每次放療時靶區(qū)位置不變。為降低放療過程中患兒自身產(chǎn)尿?qū)Π螂状笮〉挠绊?，還要控制患兒進食的時間和食物的含水量。盡量保證每天早上進食時間和食物的含水量大致相同，最好放療時間段產(chǎn)尿速度很慢，以減少自身產(chǎn)尿?qū)Π螂状笮〉挠绊?。如果放療時間段產(chǎn)尿速度過快，一方面會影響靶區(qū)的位置，另外一方面患兒還會因尿憋醒，無法繼續(xù)放療。

3.4 患兒腸脹氣問題 將患兒的排便時間盡量調(diào)整在每日放療前，避免放療時腸脹氣，如果放療前沒有排便，可以用開塞露通便。放療前排便，還有利于保證灌腸時鎮(zhèn)靜劑的吸收。

4 小 結(jié)

膀胱是小兒橫紋肌肉瘤的好發(fā)部位之一，目前我國醫(yī)院沒有一家專門針對小兒放療的醫(yī)院，兒童放療要到成人醫(yī)院進行，而成人醫(yī)院的放療工作人員又缺乏對兒童，特別是對幼兒護理的經(jīng)驗，再加上膀胱的位置和功能特殊性，導致放療靶區(qū)難以控制。目前，我們對于先進的放療設(shè)備，正確合理的放療方案，技術(shù)精湛的放療醫(yī)師等客觀條件暫時無法全部達到世界一流水平，那么放療過程中精心細致的全程護理，對提高放療效果和減少不必要的傷害就顯得尤為重要。

［1］ 賀忠娥.不同肛管插入深度對小兒灌腸藥液保留時間的影響［J］.全科護理，2008，6(32):2966-2967.