劉玥 張?jiān)蕩X

“治痿獨(dú)取陽明”是中醫(yī)藥治療痿病的最常用治療法則，語出《黃帝內(nèi)經(jīng)》［1］?！梆簟敝钢嗅t(yī)“痿證”，系指因由外感抑或內(nèi)傷，致使精血受損，肌肉筋脈失養(yǎng)，肢體弛緩、軟弱無力，甚至日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病證?！秲?nèi)經(jīng)》最早設(shè)專篇對(duì)“痿證”加以論述，詳陳其病因、病機(jī)，并確立了“治痿獨(dú)取陽明”治療法則，被推崇沿用至今，后世醫(yī)家在其基礎(chǔ)上進(jìn)一步予以發(fā)揮完善，使這一理論更加完備，但在實(shí)際應(yīng)用中如何靈活掌握經(jīng)典著作的含義，還是一較為復(fù)雜的難題。以下謹(jǐn)結(jié)合臨床跟診經(jīng)驗(yàn)，淺談對(duì)“治痿獨(dú)取陽明”的體會(huì)。

1 “陽明”釋義

“陽明”概念本身具有多元含義，不可將其拘泥于當(dāng)代所貫認(rèn)的“足陽明胃”。張杰［2］、陳瑞祥［3］、徐成坤［4］等認(rèn)為陽明不僅為五臟六腑營養(yǎng)之大源，更強(qiáng)調(diào)其主潤宗筋的生化功能，然綜觀《內(nèi)經(jīng)》全文，脾與胃同居中焦，互為表里，密不可分;小腸、大腸有受盛、腐熟、傳化水谷之職，共同完成化生氣血、營養(yǎng)周身的功能。是故“陽明”不僅指十二經(jīng)脈中的“多氣多血”的足陽明胃經(jīng)，還包括中焦脾胃乃至大小腸，為“五臟六腑之?！?、“氣血生化之源”和“后天之本”。正如張仲景在《傷寒論》中有“陽明之為病，胃家實(shí)是也”［5］之論，此“胃家”顯然不止言胃，還包括了大小腸。陽明健則化源充足，氣血津液旺盛，全身的臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、皮毛筋骨皆得以充養(yǎng)，如此則肢體強(qiáng)健，關(guān)節(jié)滑利，運(yùn)動(dòng)自如。

2 “獨(dú)取”釋義

《素問·痿論》曰:“論言治痿者，獨(dú)取陽明何也?歧伯曰:陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主摻灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！保?］此段條文闡述了“痿病”的病因病機(jī)、治療原則，解釋為何“獨(dú)取”陽明。此處“獨(dú)取”二字的理解歷代醫(yī)家見解不同，如金元時(shí)期張子和、明代王肯堂、清代陳士鐸均認(rèn)為“獨(dú)取”為“僅取”之意，甚則明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“不獨(dú)取陽明而何取哉”［6］。由此若斷章取義理解，“獨(dú)取”極易被誤認(rèn)作“僅取、只取”。黃滿玉［7］認(rèn)為“獨(dú)取”包含兩層釋義，一是需取，二是須取;謝牡丹等［8］認(rèn)為無論從臟腑抑或經(jīng)絡(luò)角度，當(dāng)視患者具體情況靈活掌握;陳瑞祥、黃先善認(rèn)為此“獨(dú)取陽明”是治療痿疾的方法之一，但并不可言唯一［3，9］，然放諸于全書之中，仔細(xì)推敲，前后相證不難發(fā)現(xiàn)“獨(dú)取”應(yīng)當(dāng)做“重視”解，現(xiàn)就其原由闡述如下。

2.1 “論言”引指前文

“論言”《內(nèi)經(jīng)》中反復(fù)出現(xiàn)多次，乃為“引用”之意，恰如后世醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》十七卷第七十一注所云:“論言者，即《靈樞·根結(jié)》篇曰:痿疾者，取之陽明?！保?0］可見“治痿取之陽明”應(yīng)先見于《根結(jié)》篇中所云:“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。……故痿疾者取之陽明，視有余不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也……當(dāng)窮其本也?！保?1］而此篇之意為治療痿疾可取足陽明經(jīng)脈，指出痿疾是真氣留滯，邪氣盤踞于內(nèi)而發(fā)生，不應(yīng)一概而論，“當(dāng)窮其本也”。“太陽、陽明、少陽”各有所司，根據(jù)三陽經(jīng)開、闔、樞的作用，結(jié)合痿病的具體特點(diǎn)，追因求本，才能正確的治療此病，并非只有“陽明”能治痿疾。故《素問·痿論》篇只是進(jìn)一步闡釋了此觀點(diǎn)。

2.2 “各補(bǔ)其滎而通其俞”暗指非獨(dú)一法

《素問·痿論》于篇末又云:“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月，則病已矣?！保?］也就是說要根據(jù)不同情況，診察其受病之經(jīng)而治之，補(bǔ)其滎俞以致氣，通其俞穴以行氣，再以不同的手法，調(diào)其正邪的虛實(shí)，和其病情的逆順，并根據(jù)各臟腑受氣的時(shí)月，治療筋脈骨肉的痿證，病就可以痊愈了。倘若“獨(dú)取”為“僅取”之意，則與此自相矛盾，文意不通。后世醫(yī)家馬蒔曾做注曰:“今曰獨(dú)取陽明，又必兼取所受病之經(jīng)，假如治筋痿者，合胃與肝而治之，補(bǔ)陽明之滎穴‘內(nèi)庭’，肝之滎穴‘行間’，胃之俞穴‘陷谷’，肝之俞穴‘太沖’。調(diào)其虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之;和其逆順，補(bǔ)則逆取，瀉則順取，則病已矣。豈可執(zhí)某一定法而為治?是‘故治痿獨(dú)取陽明’，是大法，而非定法;‘獨(dú)取’是言其重，而非言其孤。”可謂一語道破其玄機(jī)，值得后世醫(yī)家深思。

2.3 痿病治療應(yīng)當(dāng)重視“陽明”

《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)痿證病因的認(rèn)識(shí)原本復(fù)雜。有從精傷論者，如“精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下”［1］;有從濕熱論者，如“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”［1］;有從傷食論者，如“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也”［1］。治痿之要義無一例外歸結(jié)為一點(diǎn)，即要重視陽明的脾胃(大小腸)功能，恰似《素問》所云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！保?］“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！保?］由此可見后天脾胃與五體關(guān)系密切，脾胃為水谷氣血之海，后天氣血生化之源，五臟六腑都賴其濡養(yǎng)，若脾胃健運(yùn)失常，陽明經(jīng)氣血虛少，難以營運(yùn)精微物質(zhì)至經(jīng)脈之中，可致五臟五體失養(yǎng)，肌肉失充，表現(xiàn)為“五體痿”。故治療痿證應(yīng)該重視補(bǔ)益后天。此外，《素問·痿論篇》尚云“五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿躄”［1］，可見肺熱葉焦是痿證發(fā)生的重要病機(jī)。按經(jīng)脈表里關(guān)系，手太陰經(jīng)與手陽明經(jīng)互為表里經(jīng)。因此“治痿獨(dú)取陽明”，可培土生金、補(bǔ)母養(yǎng)子，滋養(yǎng)后天之本、充衛(wèi)氣。取陽明經(jīng)的同時(shí)，補(bǔ)脾胃，可起到達(dá)理其表里之經(jīng)，補(bǔ)益肺衛(wèi)，調(diào)其本源的作用。正如孫一奎所云:“脾胃一虛，肺氣先絕，肺虛則不能宣通臟腑，節(jié)制經(jīng)絡(luò);必胃厚則脾充，脾充則能布散津液，使臟腑各有所察受，四肢健運(yùn)，如是則何有于葉焦，何有于疾璧也?！睆慕?jīng)絡(luò)方面來看，《靈樞·本臟篇》云:“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)者也?！保?1］可知痿病與經(jīng)絡(luò)關(guān)系亦很密切，而足陽明胃經(jīng)內(nèi)聯(lián)胃腑，為十二經(jīng)之“長”，更應(yīng)引起重視。

3 “取陽明”非“補(bǔ)陽明”

雖然“治痿獨(dú)取陽明”已由《內(nèi)經(jīng)》明言于世，但如何“取”法，后世醫(yī)家卻是眾說紛紜?！娥粽撈诽岢隽酥薪蛊⑽笟馓?，氣血生化無源，肢體失養(yǎng)，而形成足痿不用的痿證觀點(diǎn)，容易使人產(chǎn)生痿證多虛宜補(bǔ)的錯(cuò)覺，實(shí)則這種理解稍嫌片面。董其圣認(rèn)為“取陽明”非僅“補(bǔ)陽明”，還蘊(yùn)含瀉陽明之意［12］;徐成坤［4］認(rèn)為痿病與津液陰血，精髓不和，濕熱浸淫經(jīng)脈肌肉失養(yǎng)有關(guān)，故治法當(dāng)審因求證;歐陽曉勇［13］認(rèn)為不能拘泥于“熱病致痿”還應(yīng)重視“陰寒致痿”;黃滿玉［7］則認(rèn)為“獨(dú)取陽明”不僅適用于痿證還可用于中風(fēng)后遺癥，從臨床實(shí)際看，痿證發(fā)生的原因是多方面的，就“陽明”而言，不僅有虛，而且有實(shí)，故“取陽明”不能單用補(bǔ)法，還要辨證用瀉法，如觸冒暑濕，中焦脾胃為濕所困，濕邪浸淫，固可致痿;中焦腑實(shí)，熱邪困阻，氣血津液運(yùn)行之道路為之壅遏，亦可致痿等。在這種情況下，治療中可大膽使用瀉陽明的思路，或通腑瀉熱，或燥濕祛邪。因此可見“取陽明”是治療痿證的基本思路，但究竟該補(bǔ)該瀉，仍需要視具體病情而定，辨證用藥。如由“肺熱葉焦”所致者，當(dāng)養(yǎng)肺益胃，清熱潤燥;由肝腎虧虛所致者，應(yīng)補(bǔ)益肝腎，兼補(bǔ)后天;由濕熱內(nèi)蘊(yùn)，擾動(dòng)絡(luò)脈，氣血凝滯而成者，多屬虛實(shí)夾雜，當(dāng)以清熱化濕，使?jié)駸崛?，氣血?fù)，脈絡(luò)得養(yǎng)，功能自復(fù);若兼有陰虛內(nèi)熱者，還須酌加滋陰之品;病久陽虛者，則應(yīng)溫補(bǔ)陽氣，如兼瘀血者，應(yīng)加活血通絡(luò)之品，如因氣血虧耗所致，應(yīng)大補(bǔ)氣血，益氣健脾。故治痿無論是處方用藥還是針灸治療，均需在辨證論治的基礎(chǔ)上重視顧護(hù)胃氣，調(diào)理脾胃，分證施治，方為萬全之策。

4 討論

痿證的形成病因繁多，但正虛仍是其主要的原因?！瓣柮鳌辈粌H指十二經(jīng)脈中的“多氣多血”的足陽明胃經(jīng)，還包括中焦脾胃乃至大小腸，此“獨(dú)取”不能理解“只取”陽明，而是指應(yīng)當(dāng)重視陽明在治痿中的重要地位，在實(shí)際臨床上還應(yīng)配合其他臟腑，如治肺、治腎等。由于所侵犯的臟腑不同，痿證的癥狀也不盡相同，故在具體治療要觀其脈證，知犯何逆，在顧護(hù)陽明基礎(chǔ)上，不管是內(nèi)服外治、針灸推拿，仍需辨證論治，靈活加減運(yùn)用。醫(yī)生在閱讀經(jīng)典名著時(shí)，不能拘泥于表面涵義，固步自封，亦不可人云亦云，而是需要反復(fù)思考，細(xì)細(xì)推敲，師古而不泥古，才能繼承經(jīng)典、發(fā)揚(yáng)光大。

［1］田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:87-88.

［2］張杰，金軍，陳尚杰，等.治痿獨(dú)取陽明新解［J］.天津中醫(yī)藥，2009，26(6):468-469.

［3］陳瑞祥.也談“治痿獨(dú)取陽明”［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1995，11(4):8.

［4］徐成坤.質(zhì)疑治痿獨(dú)取陽明［J］.光明中醫(yī)，2010，25(2):291-292.

［5］張仲景.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:167.

［6］明·李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:279.

［7］黃滿玉.“治痿獨(dú)取陽明”之我見［J］.天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，18(3):52-53.

［8］謝牡丹，張翠萍.治痿獨(dú)取陽明異議［J］.山西臨床醫(yī)藥，2002，11(2):150.

［9］黃先善.治痿何須獨(dú)取陽明［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，17(4):6-7.

［10］張景岳.類經(jīng)［M］.山西:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013:878.

［11］任延革.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞經(jīng)(新校版)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:113.

［12］董其圣.治痿獨(dú)取陽明之我見［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1984，(7):29-30.

［13］歐陽曉勇.治痿非獨(dú)取陽明［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，19(3):25-26.