王義芬 劉瑩 張雪梅 朱玉靜 李迎春 王淑蕓

·護(hù)理研究·

循證護(hù)理在結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用

王義芬 劉瑩 張雪梅 朱玉靜 李迎春 王淑蕓

結(jié)腸癌；并發(fā)癥；循證護(hù)理

循證護(hù)理(EBN)是在實際的醫(yī)療護(hù)理過程中，解決臨床決策問題的一種實用途徑。循證護(hù)理是通過從臨床護(hù)理專家對患者情況的評價、患者數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療護(hù)理因素等研究中獲取有價值的、可信的實證，從而通過實證制訂對患者實施最佳的護(hù)理策略[1-3]。研究表明[4-6]，施行循證護(hù)理有助于提高護(hù)理質(zhì)量，提升患者預(yù)后，減低醫(yī)療成本。目前國內(nèi)，結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，并且其死亡率呈逐年上升的態(tài)勢。手術(shù)是結(jié)腸癌最主要的治療方式，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。此次，將循證護(hù)理應(yīng)用在結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理中，以便為以后臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年4月，在我院進(jìn)行手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者63例，其中男39例，女24例；年齡42～79歲，平均年齡(68±16)歲；手術(shù)方式的方式：行左半結(jié)腸切除術(shù)8例，橫結(jié)腸切除術(shù)9例，右半結(jié)腸切除術(shù)42例，擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)3例，單純造瘺術(shù)1例。

1.2 循證方法

1.2.1 提出問題：評估結(jié)腸癌患者資料，在根據(jù)患者的病情以及護(hù)理人員的自身臨床經(jīng)驗，查閱相關(guān)資料，結(jié)合醫(yī)師的診療計劃，提出下列問題：結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素以及預(yù)防和護(hù)理等。

1.2.2 檢索證據(jù)：通過查閱中文數(shù)據(jù)庫CMCC、CBMdisc、CHKD、VIP，外文數(shù)據(jù)庫EMBASE、MEDLINE關(guān)于結(jié)腸癌手術(shù)的進(jìn)展和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防和護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查詢。

1.2.3 評價證據(jù)及分析：護(hù)理人員對所搜索的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行分級處理，并對證據(jù)的實用、科學(xué)以及真實性進(jìn)行分析評價。

2 循證護(hù)理的應(yīng)用

2.1 出血

2.1.1 分析：根據(jù)文獻(xiàn)報道，出血是結(jié)腸癌手術(shù)的并發(fā)癥之一：①術(shù)中止血不徹底，封閉血管不完全。②吻合器在手術(shù)過程中吻合腸壁或者已經(jīng)閉合，致使發(fā)生延遲性出血。③周圍組織與腫瘤黏連致使術(shù)后出血。④出血常在術(shù)后24～48 h內(nèi)發(fā)生[7]。

2.1.2 預(yù)防與護(hù)理干預(yù)措施：①護(hù)理人員在術(shù)后，密切觀察患者的生命體征以及意識的變化。②手術(shù)后，密切觀察腹部以及引流管情況；肛門是否有液體流出的情況；對流出液體的顏色及流量情況進(jìn)行記錄；女性應(yīng)注意陰道是否具有分泌液、出血及流量情況。③術(shù)前，仔細(xì)詢問患者的病史情況，是否患有其他疾病，是否長期服用阿司匹林等藥物史；術(shù)后，動態(tài)觀察紅細(xì)胞壓積以及血紅蛋白等檢查的結(jié)果，從而減少血液凝固的影響，提醒醫(yī)生用藥的調(diào)整。④對于術(shù)中可能造成封閉血管不完全的問題：手術(shù)時對吻合及閉合不可靠的部位進(jìn)行加強(qiáng)縫合從而達(dá)到減少術(shù)后出血的可能性。⑤對引流管加強(qiáng)護(hù)理，及時有效的擠壓引流管，以防止血凝塊堵塞的發(fā)生。⑥若出血，使用升壓藥物，膠體溶液以及輸血，若不能自行止血，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)止血。

2.2 吻合口瘺

2.2.1 分析：吻合口瘺是結(jié)腸癌手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，左半結(jié)腸Ⅰ期手術(shù)的發(fā)生率較高。常出現(xiàn)突然上腹部劇烈疼痛、壓痛、反跳痛、腹壁緊張并且伴有發(fā)熱癥狀。原因如下：①手術(shù)前進(jìn)行的準(zhǔn)備工作不足。②患者組織水腫及營養(yǎng)不良的情況。③手術(shù)操作中吻合技術(shù)欠缺。在術(shù)后2～3 d的吻合口瘺的原因多為手術(shù)技術(shù)，而術(shù)后7～9 d發(fā)生瘺口情況的原因多為其他綜合因素所引起的[8]。

2.2.2 預(yù)防與護(hù)理干預(yù)措施：①密切觀察引流液的情況，若患者進(jìn)食后出現(xiàn)糞性液體，應(yīng)考慮吻合口瘺的原因，患者禁食并立刻告知醫(yī)生。②給予腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡和蛋白量。③無論再次手術(shù)與否，對引流管進(jìn)行沖洗及中心負(fù)壓吸引保持引流管的局部清潔，防止刺激皮膚和糞物堵塞。④若瘺口發(fā)生早、具有劇烈腹部疼痛等征象，應(yīng)手術(shù)進(jìn)行引流。

2.3 腸梗阻

2.3.1 分析：腸梗阻在結(jié)腸癌并發(fā)癥中較為常見，患者在進(jìn)食后伴有腹脹、惡心嘔吐、便秘等征象時，應(yīng)考慮合并腸梗阻的發(fā)生。結(jié)腸癌合并腸梗阻主要為機(jī)械性腸梗阻和功能性腸梗阻。在手術(shù)時，吻合口內(nèi)翻狹窄或過多時，容易引起吻合口處腸扭轉(zhuǎn)，造成機(jī)械性腸梗阻；吻合口炎癥、水腫等稱為功能性腸梗阻的原因[9]。

2.3.2 預(yù)防與護(hù)理干預(yù)措施：當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸梗阻的癥狀時，①禁止患者飲食。②行胃腸減壓術(shù)。③進(jìn)行靜脈輸入營養(yǎng)。④機(jī)械性腸梗阻應(yīng)視具體情況進(jìn)行治療，功能性腸梗阻經(jīng)保守治療后可緩解，完全性腸梗阻需手術(shù)治療。⑤觀察患者出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，給予3～4周保守治療可緩解。若患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、壓痛、反跳痛等較為嚴(yán)重情況，應(yīng)報告醫(yī)生，行急診手術(shù)解除梗阻。

2.4 造口壞死

2.4.1 分析:結(jié)腸癌術(shù)后造瘺口由于容易污染和刺激，以及造口壞死的情況，致使術(shù)后并發(fā)癥率較高。造瘺口壞死常常發(fā)生在術(shù)后的24～48 h，是結(jié)腸癌造瘺口并發(fā)癥較嚴(yán)重的情況。主要原因為血液的供應(yīng)不足。通常術(shù)中造口腸管張力過大、系膜扭曲、系膜血管被誤扎致使造口血液供應(yīng)不足，都會造成腸壞死[10]。正常造口的粘膜顏色應(yīng)為光澤、淡紅并具有彈性。而壞死則表現(xiàn)為暗紅或者黑色，具有強(qiáng)烈的異味，造口狹窄或回縮的情況[11]。

2.4.2 預(yù)防與護(hù)理干預(yù)措施:①結(jié)腸癌造口的患者在術(shù)后及時開放造口，連接造口袋。為便于觀察，造口袋應(yīng)盡量為透明材料袋。②密切觀察造口處的情況，在用凡士林紗布覆蓋時，注意觀察造口出皮膚顏色，血運(yùn)的情況。若發(fā)現(xiàn)造口粘膜顏色暗紅，及時報告醫(yī)生以預(yù)防造口感染和及時處理造口壞死。

2.5 排尿障礙

2.5.1 分析:大多數(shù)患者在術(shù)后常有排尿困難。可能與損傷支配排尿功能的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，手術(shù)刺激以及麻醉等問題有關(guān)。

2.5.2 預(yù)防與護(hù)理干預(yù)措施:①術(shù)前即進(jìn)行導(dǎo)尿，術(shù)后留置導(dǎo)尿管并檢測尿常規(guī)。如有異常，及時告知醫(yī)生。②1周后定時夾閉導(dǎo)尿管，對患者制訂訓(xùn)練計劃，達(dá)到患者自主排尿的目的。

2.6 心理障礙

2.6.1 分析:心理障礙作為影響患者術(shù)后情況的原因之一，逐漸被認(rèn)識到。近年來研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的生存率偏低，較高的病死率與心理壓力等相關(guān)因素密切關(guān)聯(lián)。通常健康情況下，精神壓力能誘發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，從而在細(xì)胞、組織和器官多層次發(fā)揮作用。但當(dāng)壓力處于長期狀態(tài)下，兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素持久的積累和暴露對絕大多數(shù)組織造成不良的效果[12，13]。

2.6.2 預(yù)防與護(hù)理干預(yù)措施:①與患者溝通。提供一個充滿愛心、放松的氛圍，使得患者具有積極、樂觀的態(tài)度。②疾病知識的教育。對疾病知識的教育計劃的制訂應(yīng)針對患者具體情況而進(jìn)行。③心理支持。護(hù)理人員和家屬一同提高患者面對治療疾病的信心，干預(yù)患者的不良情緒。

3 討論

隨著循證護(hù)理理念的深入，循證護(hù)理研究與實踐大量滲透到各個護(hù)理領(lǐng)域。開展循證護(hù)理以來，護(hù)理人員改變理念，變被動為主動。在工作中，通過查閱相關(guān)實證資料，結(jié)合患者自身特征，以預(yù)防和快速處理成為主要的護(hù)理方式，較以往取得了較好的護(hù)理效果。在本次實踐中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素主要為：(1)出血；(2)吻合口瘺；(3)腸梗阻；(4)造口壞死；(5)排尿障礙；(6)心理障礙。通過應(yīng)用循證護(hù)理的方法對患者進(jìn)行護(hù)理，63例結(jié)腸癌患者中16例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中治愈15例，1例無好轉(zhuǎn)，無死亡病例。

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A

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2013-08-21)