安曉彤，梁平，朱敏玲

(北京腫瘤醫(yī)院，北京100142)

外周靜脈留置針由先進(jìn)的生物材料制成，可以減少反復(fù)穿刺對(duì)血管的損傷，減輕患者的痛苦[1]。目前留置針已廣泛應(yīng)用于臨床，美國的統(tǒng)計(jì)資料表明，每年僅住院患者外周靜脈留置針的消耗量接近2億支[2]。關(guān)于留置針斷裂的不良事件較為罕見[3-10]。2013年我科共執(zhí)行外周靜脈留置針穿刺579例，其中發(fā)生2例靜脈留置針斷裂事件(1例留置針軟管斷裂，1例留置針延長(zhǎng)管斷裂)。現(xiàn)將外周靜脈留置針斷裂的處理措施、因素分析及預(yù)防對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年我科發(fā)生靜脈留置針斷裂患者2例，均為女性，年齡50～52歲。均于術(shù)前使用BD贏瑪18Y型留置針行外周靜脈留置針穿刺。2位患者留置針分別位于左側(cè)頭靜脈及左側(cè)肘正中靜脈處。術(shù)后經(jīng)留置針行靜脈補(bǔ)液治療時(shí)出現(xiàn)滲液，經(jīng)檢查確認(rèn)均為留置針斷裂，1例留置針軟管斷裂，1例留置針延長(zhǎng)管斷裂。留置時(shí)間6～22h，平均14h。通過醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，2例患者均未出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，康復(fù)出院。

2 留置針斷裂的處理措施

2.1 斷裂部位的判斷2例病例均為主管護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)留置針處有液體滲出，立即予以停止輸液，靠近穿刺點(diǎn)處夾閉留置針延長(zhǎng)管。1例患者夾閉后未再出現(xiàn)滲漏，觀察夾閉點(diǎn)遠(yuǎn)端留置針管路完好。移除貼膜后可見留置針固定翼完整，前端軟管消失，沿靜脈走向可觸及皮下異物，初步判斷留置針軟管斷裂。1例患者夾閉留置針延長(zhǎng)管后留置針穿刺處繼續(xù)滲出液體，護(hù)士立即夾閉輸液器流量控制器后滲液停止。抽取5mL生理鹽水接留置針Y型接口密閉接頭靜脈推注，觀察留置針延長(zhǎng)管與Y型接口連接處有液體滲出，判斷為留置針延長(zhǎng)管斷裂。

2.2 斷裂留置針的處理2例患者留置針斷裂后均予拔除留置針，穿刺點(diǎn)給予無菌敷料覆蓋壓迫止血，保存斷裂留置針。于對(duì)側(cè)上肢開放靜脈通路，繼續(xù)行補(bǔ)液治療。延長(zhǎng)管斷裂后經(jīng)反復(fù)檢查留置針前端管路未見缺損。留置針軟管斷裂患者，遵醫(yī)囑行X線放射檢查示留置針軟管殘留于左前臂皮下，指導(dǎo)其臥床休息，放低穿刺側(cè)肢體，保持穿刺部位低于心臟水平制動(dòng)，給予鼻導(dǎo)管低流量(2～3 L/min)吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。立即將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至門診手術(shù)室，使用止血帶于穿刺點(diǎn)上方10 cm處結(jié)扎，為防止血管危象的發(fā)生，每次結(jié)扎30～60 min，放松5～10 min，反復(fù)交替至送手術(shù)室[11-12]。行手術(shù)野皮膚消毒后停止結(jié)扎。松開止血帶前進(jìn)行穿刺點(diǎn)壓迫，避免因血液迅速回流使留置針軟管沖入大血管。協(xié)助醫(yī)師行血管切開+異物取出術(shù)，取出留置針軟管后測(cè)量異物長(zhǎng)度，醫(yī)護(hù)雙人共同確認(rèn)異物完整性后進(jìn)行血管結(jié)扎，傷口分層縫合。術(shù)后抬高患肢，左側(cè)肩下墊軟枕，促進(jìn)靜脈的回流。觀察患肢末梢血液循環(huán)狀況，評(píng)估皮溫及膚色。主管護(hù)士分別對(duì)2例靜脈留置針斷裂事件填寫醫(yī)療器械不良事件報(bào)告單，注明發(fā)生時(shí)間、事件經(jīng)過、不良事件級(jí)別及主要當(dāng)事人等。上報(bào)至護(hù)理部及醫(yī)務(wù)處，組織科室全體護(hù)士進(jìn)行討論，聯(lián)系廠家進(jìn)行醫(yī)療器械不良事件鑒定。

2.3 心理干預(yù)攜帶留置針患者比較擔(dān)心留置針堵塞、移位及脫出，而對(duì)于留置針斷裂問題尚未關(guān)注[13-14]。留置針斷裂后，2例患者缺乏心理準(zhǔn)備均出現(xiàn)驚訝、緊張、恐懼、易激惹等情緒。留置針軟管斷裂患者擔(dān)心斷裂留置針將長(zhǎng)期滯留于體內(nèi)無法取出。護(hù)士通過傾聽，耐心交談，告知患者通過手術(shù)可以將異物取出，手術(shù)是最佳的解決辦法，同時(shí)講解手術(shù)過程。使患者建立了安全感，增加了對(duì)護(hù)士的信任，消除了其疑慮。

2.4 留置針斷裂患者的轉(zhuǎn)歸經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，2例患者穿刺點(diǎn)愈合良好，未出現(xiàn)滲血滲液，順利完成補(bǔ)液治療。留置針軟管斷裂患者術(shù)后指端未出現(xiàn)腫脹、活動(dòng)障礙及麻木感。肘窩處傷口敷料干燥，傷口未見活動(dòng)性出血?；颊咝g(shù)后第14天拆除縫線，傷口切緣對(duì)合良好，一級(jí)愈合。

3 留置針斷裂因素分析

3.1 軟管斷裂因素分析

3.1.1 穿刺部位本例中護(hù)士為了滿足術(shù)中補(bǔ)液需要，選擇肘正中靜脈行留置針穿刺，穿刺點(diǎn)位于關(guān)節(jié)，而關(guān)節(jié)部位血管不利于套管針的留置;肢體的活動(dòng)、過度彎曲、旋轉(zhuǎn)和牽拉均降低了患者留置針的使用壽命;導(dǎo)致穿刺于關(guān)節(jié)處的留置針使用時(shí)間明顯低于非關(guān)節(jié)處，甚至易發(fā)生留置針軟管斷裂[15-18]。

3.1.2 穿刺方法護(hù)士執(zhí)行穿刺時(shí)，將針芯退回留置針軟管根部后再繼續(xù)推送導(dǎo)管，推送動(dòng)作與撤出針芯動(dòng)作不連貫，針芯在停頓再推送過程中與外部軟管形成夾角，針頭容易刺破軟管壁，導(dǎo)致留置針軟管斷裂。

3.1.3 靜脈快速給藥護(hù)士行靜脈麻醉時(shí)通過留置針尾端Y型接口進(jìn)行快速注射給藥，較大的壓力對(duì)留置針軟管壁造成沖擊，縮短了留置針使用壽命[9]。

3.2 延長(zhǎng)管斷裂因素分析患者留置針固定時(shí)采用無菌透明敷料貼于左側(cè)肘部，Y型尾端連接輸液器，使用紙質(zhì)膠布一字型粘貼在患者前臂?；顒?dòng)時(shí)管路長(zhǎng)度相對(duì)固定，紙質(zhì)膠布固定不牢固[19];留置針穿刺處未使用制動(dòng)及保護(hù)裝置[20-26];均易導(dǎo)致留置針延長(zhǎng)管斷裂。

4 預(yù)防留置針斷裂對(duì)策

4.1 預(yù)防留置針軟管斷裂的對(duì)策進(jìn)行留置針穿刺前，應(yīng)對(duì)穿刺部位及留置針使用目的進(jìn)行充分評(píng)估。了解所穿刺血管的走向，避開關(guān)節(jié)。為了滿足術(shù)中補(bǔ)液需求，可以選擇血管直徑較粗且走向直的前臂淺靜脈，如貴要靜脈及頭靜脈，成人貴要靜脈血管直徑8 mm，血流量95 mL/min，頭靜脈血管直徑6 mm，血流量40 mL/min，穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離肘關(guān)節(jié)。若無法避開關(guān)節(jié)，必須在穿刺后加以臂板固定。執(zhí)行留置針穿刺時(shí)，針頭與皮膚呈15～30°，于血管正上方刺入，見回血后放平針頭再進(jìn)少許，使留置針軟管進(jìn)入血管，松開止血帶，右手持留置針柄向前推送外套，左手勻速將針芯撤出。撤出針芯時(shí)不宜停頓，避免針芯與套管形成夾角刺破軟管。巡回護(hù)士執(zhí)行靜脈給藥時(shí)應(yīng)使用5 mL注射器，給藥過程中勻速將藥物推入靜脈，勿使用暴力快速給藥。使用5 mL以下注射器行小劑量藥品靜脈給藥時(shí)，以莫菲氏滴管內(nèi)注入為宜，避免高壓力對(duì)留置針的損害。

4.2 預(yù)防留置針延長(zhǎng)管斷裂的對(duì)策穿刺成功后使用無菌敷料進(jìn)行固定，為便于觀察穿刺處與導(dǎo)管連接部位，在無滲血及滲液的情況下首選透明敷料。留置針延長(zhǎng)管及輸液器固定于前臂呈S形彎曲，不宜過緊，以降低患者在活動(dòng)時(shí)對(duì)管路的拉力。選擇透氣性好粘貼牢固的膠帶，發(fā)現(xiàn)膠帶松脫應(yīng)及時(shí)更換。當(dāng)穿刺部位靠近關(guān)節(jié)附近時(shí)，選擇臂板或保護(hù)裝置加以固定，防止因肢體活動(dòng)、過度彎曲造成留置針斷裂。

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