黃穎，何穎蕾，陸晨辰

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200031)

先天性小耳畸形系胚胎期第一、二鰓弓發(fā)育異常所引起，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形和頜面部畸形[1-2]?；颊咴谀暧讜r(shí)因畸形造成的嚴(yán)重的心理障礙會(huì)影響其正常的個(gè)性心理發(fā)育和良好的體象形成，這種心理障礙往往時(shí)間長(zhǎng)，埋藏深，難以通過(guò)一般的思想工作來(lái)解決[3]。全耳廓再造術(shù)可減輕此類(lèi)心理障礙。我院實(shí)施的先天性小耳畸形手術(shù)的手術(shù)方式為擴(kuò)張皮瓣、自體肋軟骨移植分期再造耳廓治療，Ⅰ期行外耳解剖輪廓再造，包括肋軟骨切取、耳廓支架的成型、乳突區(qū)皮瓣切取、鼓室成形術(shù)和耳支架包埋。期間密閉、通暢的負(fù)壓不但能引出積血防止血腫形成，而且能使擴(kuò)張薄皮瓣通過(guò)負(fù)壓作用緊貼軟骨支架并粘合生長(zhǎng)，形成逼真的耳輪外形[4]。Ⅱ期為顱耳角再造，包括外耳廓掀起、支撐軟骨填充、顳淺筋膜或耳后筋膜覆蓋、枕部皮瓣推進(jìn)覆蓋和皮片移植;外耳道成形后期耳支架的固定。我科自2011年10月—2013年12月行196例先天性小耳畸形Ⅰ期手術(shù)，術(shù)后取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2011年10月—2013年12月，我科行先天性小耳畸形I期再造術(shù)的患者196例。其中，男154例，女42例，年齡9～24歲。均使用自制引流裝置。取規(guī)格F8的YZB-滬2620︱66︱2010一次性吸痰管2根作為術(shù)后植入體內(nèi)的引流管，在導(dǎo)管側(cè)端剪2～3個(gè)側(cè)孔，分別置于耳舟和耳甲腔處。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程采用20 mL的注射器去針頭連接負(fù)壓控制端，向后抽動(dòng)針?biāo)ㄖ?5 mL左右，將套上針帽后的針頭倒置于兩相鄰活塞軸間的空隙，卡住活塞位置，形成密閉負(fù)壓狀態(tài)。到達(dá)床單位后，在協(xié)助下夾閉引流管，棄去注射器，將植入體內(nèi)的吸痰管的負(fù)壓控制器端與負(fù)壓維持在300～400 mmHg的墻式吸引器的體外吸引連接管相連，形成持續(xù)密閉負(fù)壓狀態(tài)。

2 結(jié)果

196例患者均行單側(cè)先天性小耳畸形I期再造術(shù)，術(shù)后患者有輕至中度疼痛，實(shí)施干預(yù)后疼痛有明顯減輕。27例患者負(fù)壓引流出現(xiàn)漏氣、堵塞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療后未發(fā)生不良后果。1例患者術(shù)后發(fā)生氣胸，經(jīng)對(duì)癥處理，預(yù)后好。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1 健康狀況評(píng)估評(píng)估患者全身情況，完成術(shù)前各項(xiàng)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，部分患者行電測(cè)聽(tīng)檢查。全面了解患者健康狀況及是否有潛在的疾病，作為醫(yī)師手術(shù)前的參考依據(jù)。

3.1.2 心理護(hù)理先天性小耳畸形患者通常有自卑心理，其心理障礙遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于生理障礙，表現(xiàn)為不合群、不愿與人交流，甚至輟學(xué)，且治療心理迫切，對(duì)手術(shù)的期望值較高，認(rèn)為通過(guò)手術(shù)能完全恢復(fù)正常耳廓形象，同時(shí)又擔(dān)心術(shù)后效果不佳，出現(xiàn)焦慮。護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)。建立起良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，鼓勵(lì)其表達(dá)焦慮的體驗(yàn)，尊重患者，理解患者。滿(mǎn)足患者的需求，與患者及家屬討論病情、手術(shù)情況，提供有關(guān)手術(shù)治療護(hù)理的必要信息，如何配合治療以及術(shù)后健側(cè)臥位的重要性，術(shù)后緩解疼痛的方法等，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備，消除顧慮，主動(dòng)配合手術(shù)、治療和護(hù)理。介紹同類(lèi)患者手術(shù)前后的照片，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。手術(shù)前晚要充分保證睡眠，對(duì)難以入睡者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠治療。

3.1.3 體位訓(xùn)練單側(cè)小耳畸形患者術(shù)后須采取健側(cè)臥位或仰臥位，雙側(cè)耳再造患者須采取仰臥位，應(yīng)絕對(duì)禁止患側(cè)再造耳受壓，以免引起皮瓣血運(yùn)障礙。于術(shù)前告訴患者注意體位訓(xùn)練，并教會(huì)患者抑制咳嗽打噴嚏的3種方法，深呼吸、按壓人中和舌尖抵上顎，咳嗽或咳痰時(shí)用雙手輕捫于胸部傷口，以利于呼吸道分泌物的排出和減輕疼痛。

3.1.4 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備患者手術(shù)前1 d需剃去患耳耳后發(fā)際上10 cm的頭發(fā)，并洗澡，注意勿剃破皮膚。術(shù)晨將余發(fā)向健側(cè)或向后梳理成辮，充分暴露手術(shù)區(qū)域。同時(shí)注意患者胸廓肋軟骨區(qū)的皮膚，注意觀察局部皮膚有無(wú)毛囊炎、癤腫等，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，考慮是否擇期手術(shù)。

3.1.5 用藥護(hù)理術(shù)前2 h應(yīng)用抗生素，注意有無(wú)不良反應(yīng)。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理重視對(duì)患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理。先天性小耳畸形不僅給兒童生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)障礙，而且給家庭帶來(lái)巨大的心理壓力。據(jù)報(bào)道[5]，23.5%的患者存在較為嚴(yán)重的性格障礙，主要表現(xiàn)為自卑、怯懦、依賴(lài)、猜疑、神經(jīng)質(zhì)、偏激、敵對(duì)、孤僻、抑郁等。日常工作中多與患者交談。態(tài)度熱情誠(chéng)懇，取得患者信任，打消其自卑心理;主管護(hù)士與醫(yī)師耐心向其介紹耳廓再造具體手術(shù)方式，說(shuō)明其優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)講明該術(shù)費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，且再造耳與正常耳外形之間有差距等情況。同時(shí)，由于本研究患者均為聽(tīng)力重建術(shù)后耳廓再造，所以術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)向患者或其家屬講明與單純耳廓再造術(shù)的效果不盡相同。

3.2.2 體位護(hù)理全麻后取低枕半臥位，頭偏向健側(cè)，患耳受區(qū)局部加壓包扎?；颊咔逍押蠖噍^煩躁，保持健側(cè)臥位，頭部盡量避免轉(zhuǎn)動(dòng)，防止患者因躁動(dòng)搔抓局部，勿使術(shù)區(qū)受壓，以避免局部皮膚壞死[6]。枕頭宜選松軟，對(duì)不合作的患兒，可用沙袋限制頭向患側(cè)移動(dòng)，以確保再造耳不受壓。術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息，24 h后協(xié)助患者床上活動(dòng)。術(shù)后48 h可下地行走(手按取肋骨處，勿直立行走)，以促進(jìn)局部靜脈回流和滲血的充分引流[7]。

3.2.3 飲食護(hù)理術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量，富含蛋白質(zhì)、維生素的易消化飲食。術(shù)后3 d內(nèi)宜進(jìn)食半流質(zhì)飲食，后過(guò)渡為普食。向患者家屬及患者說(shuō)明飲食的目的是為了限制面頰部的活動(dòng)，以免影響耳部傷口的愈合，讓患者可以接受配合并保證營(yíng)養(yǎng)的供給滿(mǎn)足機(jī)體的需要。

3.2.4 胸部肋骨供區(qū)的護(hù)理手術(shù)取患兒自體對(duì)側(cè)第7、8、9肋軟骨雕塑成患側(cè)耳廓外形植入患側(cè)顳部皮下，受區(qū)、供區(qū)均需局部壓迫止血，故術(shù)后常規(guī)使用沙袋壓迫胸部肋軟骨供區(qū)24 h，保持有效的壓迫。術(shù)后難免出現(xiàn)較劇烈的疼痛，術(shù)后可用胸帶加壓包扎，以減少呼吸時(shí)胸廓的活動(dòng)度。告知患者術(shù)后3 d內(nèi)采取腹式呼吸可減輕疼痛，應(yīng)鼓勵(lì)患者做深呼吸，增加肺活量。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽或咳痰時(shí)用雙手捫按胸部，若痰液黏稠，應(yīng)協(xié)助患者翻身，給予定時(shí)拍背，必要情況下行霧化吸入，以利于排出呼吸道分泌物，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的疼痛。

3.2.5 負(fù)壓引流的護(hù)理術(shù)后將2根負(fù)壓控制器端與負(fù)壓維持在300～400 mmHg的墻式吸引器的體外吸引連接管相連，形成持續(xù)密閉負(fù)壓狀態(tài)。良好的負(fù)壓不但能引出積血防止血腫形成，而且能使擴(kuò)張超薄皮瓣通過(guò)負(fù)壓作用緊貼軟骨假體并粘合生長(zhǎng)，形成逼真的耳輪外形。術(shù)后應(yīng)高度重視切口負(fù)壓引流的護(hù)理，密切觀察引流裝置負(fù)壓情況、引流液的顏色和量，引流管勿屈曲、堵塞、滑脫。觀察過(guò)程中請(qǐng)患者主動(dòng)參與，詢(xún)問(wèn)術(shù)耳有無(wú)聞及吱吱聲，若有聲響，提示負(fù)壓壓力過(guò)大，可暫時(shí)夾閉引流管15 min，并密切觀察。記錄引流量及性狀，一般術(shù)后1～2 d引流液為鮮紅色，量約20～30 mL，3 d后色澤逐漸變淺，量漸減少，5～6 d拔除引流管。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流裝置，并做好記錄?；颊咭鞅３滞〞?，在3～6 d內(nèi)拔除引流管，傷口愈合好，認(rèn)為與顯微外科技術(shù)的應(yīng)用、解剖清楚和止血徹底有很大的關(guān)系。196例患者中出現(xiàn)27例負(fù)壓引流故障。引流裝置漏氣5例，針對(duì)漏氣的不同部位，及時(shí)采取加固各連接口銜接的緊密度、更換墻式吸引器的分體式吸引瓶等措施后，負(fù)壓引力轉(zhuǎn)為正常。負(fù)壓引流不暢22例，采取保持引流管管路未受壓或扭曲、用手?jǐn)D壓并抽出管內(nèi)引流液及凝塊、更換體外吸引連接管、歸零后重新調(diào)整負(fù)壓壓力值等措施后，引流恢復(fù)正常。本研究術(shù)后當(dāng)日負(fù)壓引流故障發(fā)生率最高，為10.20%;術(shù)后第1天次之，為3.57%，以后逐漸減少。認(rèn)為術(shù)后當(dāng)日是負(fù)壓引流發(fā)生故障的高發(fā)期，應(yīng)增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)密觀察導(dǎo)致引流管漏氣和堵塞的各個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)有效處理引流故障;操作中避免人為造成的空氣進(jìn)入引流管，以保證術(shù)耳達(dá)到最佳塑型效果。

3.2.6 疼痛護(hù)理術(shù)后囑患者臥床休息，詢(xún)問(wèn)是否有出現(xiàn)術(shù)區(qū)和肋骨供區(qū)疼痛，一般以肋骨供區(qū)疼痛明顯。評(píng)估患者疼痛的分級(jí)，提供安靜舒適的環(huán)境，關(guān)心體貼患者，與其交流，協(xié)助取舒適的臥位，指導(dǎo)患者通過(guò)看電視、聽(tīng)音樂(lè)等以分散注意力，提高疼痛閾值，減輕疼痛。強(qiáng)調(diào)PCA的使用與管理，鎮(zhèn)痛泵由麻醉科醫(yī)師按患兒的體重統(tǒng)一配比，并在手術(shù)完成前通過(guò)患兒術(shù)中輸液接入。使用前由醫(yī)師調(diào)好單次給藥劑量及鎖定每次給藥間隔期，按鈕由患者自己控制。此方法優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度恒定，單次用藥量少，起效快，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，很少發(fā)生不良反應(yīng)[8]。對(duì)于不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，建立患者克服疼痛的信心。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致SpO2數(shù)值在85%～90%范圍內(nèi)，醫(yī)師查房后排除其他可能，予低流量吸氧，未引起不良后果。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.3.1 感染注意觀察敷料滲血情況，保持敷料的清潔。保持負(fù)壓引流通暢，傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。密切觀察體溫的變化，術(shù)后體溫變化是人體最敏感的反應(yīng)之一，與可能產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)有關(guān)[9]。如體溫高于38℃，應(yīng)排除傷口感染的可能，予及時(shí)打開(kāi)敷料換藥處理。遵醫(yī)囑使用抗生素。該組病例傷口愈合好。

3.3.2 出血觀察負(fù)壓引流的量及術(shù)區(qū)敷料的滲出情況，若引流量或滲出量較多，及時(shí)通知醫(yī)師，加強(qiáng)局部壓迫或使用止血藥，減少出血量及滲出量。

3.3.3 氣胸取自體肋軟骨最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸和胸廓畸形，24 h內(nèi)注意加強(qiáng)巡視，觀察患者的呼吸及供區(qū)疼痛情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。1例患者術(shù)中氣胸發(fā)生，經(jīng)對(duì)癥處理，預(yù)后好。

3.3.4 面癱觀察患者有無(wú)嘴角歪斜、鼻唇溝變淺、前額皺紋消失、鼓氣不能等癥狀，若有發(fā)生提示面癱可能，及時(shí)通知醫(yī)師。

4 小結(jié)

先天性小耳畸形耳廓再造手術(shù)是復(fù)雜的，屬于顯微外科、美容整形、五官科等多學(xué)科交叉的手術(shù)，其治療和護(hù)理需要多學(xué)科的知識(shí)，無(wú)常規(guī)可循。術(shù)后的康復(fù)除與術(shù)者操作技巧有關(guān)外，還與嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、術(shù)前病例篩選、術(shù)后護(hù)理質(zhì)量以及患者心態(tài)有著密切的關(guān)系[10]。這就要求建立良好的醫(yī)、護(hù)、患三者間的互動(dòng)關(guān)系，術(shù)前加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和護(hù)理，幫助患者樹(shù)立信心，主動(dòng)配合治療、護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)術(shù)區(qū)切口、皮膚及負(fù)壓引流裝置的護(hù)理，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，為再造耳廓成形手術(shù)獲得成功奠定良好的基礎(chǔ)。

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