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(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科，江蘇 常州，213003)

脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁骨折是一種特殊類型的平臺(tái)骨折，其發(fā)病率低，據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道脛骨平臺(tái)后方骨折發(fā)生率約占所有脛骨平臺(tái)骨折的28.8%。作者回顧性分析2011年6月—2013年8月收治且獲得隨訪的11例脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁骨折患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2011年6月—2013年8月采用后方入路治療且隨訪完整的11例脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁骨折患者，男5例，女6例；年齡39～64歲，平均51.7歲。致傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷5例。按照Khan等[2]骨折分型均為后內(nèi)髁骨折；外傷至手術(shù)時(shí)間4～14 d。本組患者術(shù)前均行系列的影像學(xué)檢查，包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、三維CT掃描、MRI檢查以明確骨折移位情況及骨折類型。

患者入院后行石膏固定，待軟組織條件允許后行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～14 d，平均7 d。脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁骨折采用Galla和Lobenhoffer[3]報(bào)告的后內(nèi)側(cè)入路：以腓腸肌內(nèi)側(cè)頭為解剖標(biāo)志，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭做皮膚切口，長(zhǎng)6～8 cm，止于關(guān)節(jié)線；切開皮下組織和胭筋膜，注意保護(hù)小隱靜脈，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并牽向外側(cè)，向內(nèi)側(cè)牽開半膜肌，隨后找到腘肌，從腘肌上緣將其向下牽開，直到完全暴露骨折部位，解剖復(fù)位骨折，置入鋼板，術(shù)中透視滿意后放置橡膠管，分層縫合。同時(shí)累及脛骨平臺(tái)前后側(cè)及脛骨干骺端骨折者采用聯(lián)合入路：患者取“漂浮”體位，以便于不再重新消毒鋪巾的條件下完成前后聯(lián)合入路。該入路包括俯臥位下行后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路，翻身仰臥位行前外側(cè)入路。后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路如前所述；聯(lián)合前外側(cè)常規(guī)入路，分離顯露前外側(cè)平臺(tái)骨折及干骺端骨折。注意保持兩切口間最窄間距不小于7 cm。顯露骨折端后，通過切開的關(guān)節(jié)囊可以直視下復(fù)位劈裂骨折塊并予以克氏針臨時(shí)同定，復(fù)位滿意后取自體髂骨或同種異體骨填充骨缺損，根據(jù)骨折情況選用螺釘、“T”形鋼板、重建鋼板、鎖定鋼板支撐固定，并在C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)內(nèi)固定物長(zhǎng)度、位置是否合適。確認(rèn)后止血、沖洗創(chuàng)口，縫合時(shí)要注意修復(fù)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，常規(guī)縫合皮膚，留置負(fù)壓引流。本組手術(shù)由同一組骨科醫(yī)生完成。

患者術(shù)后常規(guī)行抗感染、抗凝治療。24～48 h后拔除引流管。早期被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以利于消腫，3周后在不負(fù)重條件下扶拐下地活動(dòng)，3～5個(gè)月后經(jīng)X線片確認(rèn)骨折愈合后開始負(fù)重。

根據(jù)Rasmussen[4]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，該標(biāo)準(zhǔn)包括患者主觀自評(píng)及臨床醫(yī)師客觀查體，即疼痛(6分)、行走能力(6分)、伸膝(6分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(6分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(6分)等5項(xiàng)指標(biāo)；總分30分，優(yōu)≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。

采用Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位滿意度，其中內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)面塌陷(6分)、髁部變寬(6分)、成角畸形(外翻或內(nèi)翻)(6分)3項(xiàng)指標(biāo)；總分18分，18分為優(yōu)，12～17分為良，6～12分為可，<6分為差。

2 結(jié) 果

11例患者術(shù)后隨訪8～26個(gè)月，平均16.3個(gè)月。術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后無切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂；骨折均愈合，愈合時(shí)間11～22周，平均16.3周。本組未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形和骨折再移位。術(shù)后末次隨訪Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為19～28分，平均25分；其中優(yōu)7例，良3例，可1例，優(yōu)良率90.9%。術(shù)后未次隨訪Rasmussen放射學(xué)評(píng)分14～18分，平均17.5分，其中優(yōu)9例，良2例，優(yōu)良率100%。

3 討 論

3.1 脛骨平臺(tái)后髁骨折的分型

臨床上對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的分型較多，其中Schatzker分型及AO分型應(yīng)用最為廣泛，但目前脛骨平臺(tái)分型方式基本是建立在膝關(guān)節(jié)X片基礎(chǔ)上，但對(duì)于脛骨平臺(tái)后方骨折在臨床上較少，常用的分型方式對(duì)其無具體描述。Khan等提出一種新的分型方式，將脛骨平臺(tái)后方骨折單立為一個(gè)類型，分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)，本組病例均采用這種分型方式，但是該方式對(duì)于骨折的具體性質(zhì)也無準(zhǔn)確描述，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于脛骨平臺(tái)后方骨折有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，羅從風(fēng)等[5]在2009年提出新的脛骨平臺(tái)骨折三柱分型，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱，但對(duì)于涉及后柱的后方骨折分型無具體詳細(xì)描述。毛玉江等[6]建議在“三柱”理論基礎(chǔ)上把后髁骨折進(jìn)一步分為后內(nèi)髁骨折和后外髁骨折，即所謂的“四柱或四象限”概念,但對(duì)于后方骨折塊形態(tài)無具體詳細(xì)描述。因此一個(gè)統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的分型有待進(jìn)一步完善，以指導(dǎo)臨床手術(shù)和內(nèi)固定方法。

3.2 手術(shù)入路的選擇

傳統(tǒng)的后內(nèi)側(cè)入路在脛骨內(nèi)側(cè)緣做一切口，切開“鵝足”顯露骨折部位，通常聯(lián)合前外側(cè)入路用于治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折，雖可經(jīng)側(cè)方顯示骨折端，但剝離時(shí)易損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，剝離范圍大，且顯露范圍有限，且從內(nèi)側(cè)置入鋼板，很難固定后方骨折塊。而Barei等[7]研究證實(shí)，處理脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)髁骨折時(shí)，從后方置入支撐鋼板對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要。20世紀(jì)90年代以后，一些醫(yī)生開始嘗試通過后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)骨折：De Boeck和Opdecam[8]報(bào)告采用后側(cè)S型入路治療后內(nèi)髁骨折；Carlson等[9]報(bào)告采用后外側(cè)入路(經(jīng)腓骨后方)治療脛骨后髁骨折。本文所采用的后內(nèi)側(cè)入路最早由Galla和Lobenhoffer描述，2007年Fakler[10]等報(bào)告通過此入路成功復(fù)位并固定2例患者，2例均為Moore Ⅰ型后內(nèi)側(cè)劈裂。脫位骨折，且均由高能量暴力所致，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。本組11例患者術(shù)后復(fù)位滿意，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無感染及內(nèi)固定失效等。本文所采用的后內(nèi)側(cè)入路適用于脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁骨折、尤其當(dāng)后內(nèi)髁骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)，其較傳統(tǒng)后內(nèi)側(cè)入路位置更靠后，能更充分地顯露后方骨折塊，從而允許后方置入支撐鋼板。另外，該入路無需分離神經(jīng)、血管束，對(duì)軟組織的損傷非常小。但由于本文所采用的后內(nèi)側(cè)入路需俯臥位手術(shù)，故不適合合并胸部損傷者，且術(shù)中注意保護(hù)小隱靜脈。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇

目前臨床上尚無符合脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁骨折解剖特點(diǎn)的內(nèi)固定物。考慮脛骨后方血管神經(jīng)密集，暴露困難，空間較小，本組采用重建鋼板，“T”型鋼板，空心釘，鎖定鋼板等內(nèi)固定，上述內(nèi)固定體積較小，對(duì)骨折周圍組織影響較小，固定效果顯著，術(shù)后無1例內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂，骨折再移位和不愈合。俞光榮等[11]主張脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折采用支撐鋼板，以達(dá)到更佳的力學(xué)效果。本組11例患者均采用支撐鋼板固定，3例加用螺釘固定，固定牢固，效果滿意。

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