韓文冬

(棗莊市臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院，山東棗莊277499)

在全身關節(jié)脫位中，肩關節(jié)脫位占40%以上，多見于青壯年，男性多于女性。肩關節(jié)脫位分為前脫位和后脫位，其中以創(chuàng)傷性前脫位最多見，其治療原則是盡早復位，手法復位是最主要、最理想的方法。臨床上手法復位方法很多，但各有其缺點，有時可致各種并發(fā)癥發(fā)生。2011年3月～2013年5月，我院應用三人聯(lián)合復位法治療新鮮創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位患者200例，與采用Hippocrates復位患者比較，其療效明顯?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院治療的肩關節(jié)前脫位患者400例，男296例、女104例，年齡18～76歲、平均38.5歲，傷后至就診時間0.5 ～6.0 h。患者均有明確外傷史，其中摔傷184例，交通事故傷78例，高處墜落傷102例，其他外傷36例;病變位于左側122例，右側278例;主要臨床表現(xiàn)為患肩腫脹、觸痛，以健手托住患側前臂，頭部傾斜，有方肩畸形，肩胛盂處有空虛感，Dugas征陽性;X線片檢查均確診為肩關節(jié)前脫位，并排除肱骨外科頸骨折及肋骨骨折，其中32例合并肱骨大結節(jié)骨折。患者均意識清晰，無其他嚴重合并傷。按入院順序將患者隨機分為觀察組和對照組各200例，兩組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者仰臥于手術臺上，均行臂叢神經阻滯麻醉。觀察組采用三人聯(lián)合復位法行手法復位。術中一助手(也可由患者家屬代替)站在患者健側，用折疊成30 cm寬的布單繞過患者患側腋窩套住其胸部，與患者軀干縱軸呈90°向健側行對抗牽引;術者站在患者患側床邊，將其患肢外展，并與患者軀干縱軸呈45°，握住患肢腕部向外下方牽引;另一助手雙手指環(huán)扣握住患者的患肢上臂根部，與患肢上臂縱軸呈90°向外上方牽引;術者與兩助手同時均勻地持續(xù)用力，術者同時將患者的患肢輕度內收、內旋，有彈響感提示復位成功，行Dugas征檢查由陽性轉為陰性。對照組采用Hippocrates法行手法復位。術者站在患者患側床邊，患者腋窩處墊棉墊，術者以同側足跟置于患者腋窩靠胸壁處，雙手握住患肢腕部行牽引，以足跟頂住腋部行反牽引力。左肩關節(jié)前脫位時術者用左足，右肩關節(jié)前脫位時用右足。用力均勻，持續(xù)牽引，內收、內旋患肢，有彈響感示復位成功，行Dugas征檢查由陽性轉為陰性。術畢，兩組單純肩關節(jié)前脫位患者均用三角巾懸吊上肢，肘關節(jié)屈曲90°，腋窩處墊棉墊，懸吊固定3周;合并肱骨大結節(jié)骨折者延長懸吊固定2周。固定期間囑患者活動腕部與手指，解除外固定后行肩關節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 評價指標 ①復位標準:肩關節(jié)畸形消失，肩胛盂處無空虛感，恢復飽滿狀態(tài);肱骨頭彈性固定消失，Dugas征陰性;肩關節(jié)各方向活動存在;X線檢查示肩關節(jié)解剖關系正常。②復位成功標準:一次成功:肩關節(jié)復位僅行一次手法操作，操作過程連續(xù)，無中斷。多次成功:一次手法復位未成功，經兩次及以上手法復位才成功。失敗:經多次手法復位均未成功，最終行手術切開復位治療。③肋骨骨折并發(fā)癥:手法復位前X線檢查示無肋骨骨折，經手法復位治療后X線復查發(fā)現(xiàn)肋骨骨折。④復位時間:從術者進行手法復位操作開始至復位成功的時間。經手法復位失敗行手術切開復位者未列入其中。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用以±s表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組一次復位成功182例(91%)，多次復位成功16例(8%)，失敗2例(1%);無肋骨骨折并發(fā)癥發(fā)生，復位時間(2.8±0.6)min。對照組一次復位成功116例(58%)，多次復位成功74例(37%)，失敗10例(5%);發(fā)生肋骨骨折并發(fā)癥8例(4%)，復位時間(5.2±1.2)min。兩組一次復位成功率、肋骨骨折并發(fā)癥發(fā)生率及復位時間P均＜0.01。

3 討論

肩關節(jié)脫位臨床較常見，其脫位原因有直接暴力和間接暴力兩種，均為暴力作用于肱骨頭，使肱骨頭向前、后脫出;較常見的是患者側向跌倒，手掌或肘后著地，暴力傳至肱骨頭，使肱骨頭沖破較薄弱的關節(jié)囊前壁，滑至喙突下間隙，形成喙突下脫位;或跌倒時上肢呈外展、外旋位手掌撐地，肱骨頭大結節(jié)與肩峰緊密接觸，并形成杠桿的支點，肱骨頭受力后向前下方滑脫，此處恰好是肩關節(jié)關節(jié)囊的薄弱處，從而造成盂下脫位［1］。另外，跌倒后因胸大肌和肩胛下肌牽拉，肱骨頭滑至肩前方可造成鎖骨下脫位。因此，肩關節(jié)脫位的主要病理變化是關節(jié)囊撕裂和肱骨頭移位［2］。

傳統(tǒng)的復位方法較多，臨床較常用的復位手法有 Hippocrates 法［3］、Kocher法［4］和 Stimson 法［5］，每種方法各有其缺點，有時可導致各種并發(fā)癥發(fā)生。Hippocrates法是通過術者的牽拉作為牽引力，足部的蹬力作為反作用力，患者上臂內收、內旋時肱骨作為杠桿，以術者足內緣為支點，形成杠桿原理，使肱骨頭還納復位。此法的缺點是由于肱二頭肌被牽拉，肱二頭肌長頭和短頭易嵌在關節(jié)盂和肱骨之間，且牽引力越大，肌腱越緊張，致使肱骨頭無法繞過肌腱和喙突而復位;同時由于過度牽引上肢，反而使肩關節(jié)囊緊張，關節(jié)囊破損處封閉，封鎖了脫位的通道，故不利于肱骨頭復位。因此法具有一定暴力性，可導致患者產生恐懼感、精神過度緊張，故不利于手法復位操作［6］。另外，Hippocrates法在實際操作過程中，術者的足跟接觸患者腋窩，足內緣作用于患者上臂內側，足外緣作用于患者胸廓，由于接觸面積較小而作用力過大，容易引起血管、神經、肱骨及肋骨等損傷，導致肱骨骨折、肋骨骨折、臂叢神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生［7］。鑒于上述因素，Hippocrates法治療肩關節(jié)脫位的一次復位成功率明顯降低，且復位時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率較高。為減少上述并發(fā)癥發(fā)生，我們行Hippocrates法治療肩關節(jié)脫位患者時，通常在其腋窩墊棉墊，但由于空間有限，加上術者足部占據(jù)，棉墊過厚無法操作，過薄則難免出現(xiàn)意外損傷。本研究對照組采用Hippocrates法治療肩關節(jié)前脫位，一次復位成功率為58%，復位時間為(5.2±1.2)min，肋骨骨折并發(fā)癥發(fā)生率為4%，與馬永剛等［8］報道的結果相似。

三人聯(lián)合復位法是在對肩關節(jié)應用解剖及運動力學充分認識的基礎上產生的。在此法中，第1位助手采用30 cm寬的多層布單環(huán)繞患者軀干并與其軀干呈90°向健側行對抗牽引，作用于胸壁的接觸面積較大，局部壓強較小，不會造成肋骨骨折，且牽引力方向與軀干縱軸處90°，不會牽拉壓迫患者的腋部血管、神經。術者外展患者的患肢，使其與軀干縱軸呈45°方向牽引;同時第2位助手雙手指環(huán)扣握住患肢上臂根部，與患肢上臂縱軸呈90°方向牽引，通過二者形成的合力即可復位。第2位助手通過雙手指相扣直接握住患者的患肢上臂根部，其接觸面積較大，且力量容易控制，便于與術者配合及復位，二者形成的合力避免了術者單方面的過度牽引，可有效地糾正Hippocrates法復位的諸多缺點和不足，所以能有效地復位，縮短手法復位時間。本研究觀察組采用三人聯(lián)合復位法治療肩關節(jié)前脫位，一次復位成功率為91%，無發(fā)生肋骨骨折等并發(fā)癥者，復位時間為(2.8±0.6)min;與對照組比較，其一次復位成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，復位時間縮短。因此認為，三人聯(lián)合復位法治療創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位值得臨床推廣應用。

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［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:763-765.

［3］孫磊，李遠峰，姜益常.肩關節(jié)脫位在臂叢阻滯下采用拔伸足蹬手法復位的臨床研究［J］.按摩與康復雜志(中旬刊)，2011，2(11):55-56.

［4］張建輝，張素敏.改良Kocher法整復肩關節(jié)前脫位［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(30):172-173.

［5］何本祥.牽引旋臂舉肩回納法治療肩關節(jié)前脫位［J］.中醫(yī)正骨，2007，19(11):24-25.

［6］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，785-798.

［7］王海洲，高俊，謝杰偉，等.肩關節(jié)前脫位手牽足蹬復位法的分析與體會［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20(5):39-40.

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