蔣 莉

(達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU，四川 達州 635000)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療護理活動日趨復(fù)雜，患者在醫(yī)院治療護理過程中所面臨的不安全因素也隨之增加。由于患者法律意識的增強和對護理的期望值提高，風(fēng)險管理在護理管理中的作用越來越顯重要。非計劃性拔管是護理風(fēng)險管理不可忽視的重點問題之一。非計劃性拔管指各種管道的意外脫落，包括未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，患者自行將管道拔除，包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)引起[1]。非計劃性拔管是一種護理意外事件，是護士進行管道管理中的一個嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，可造成患者病情的突然改變、加重，嚴(yán)重者可危及患者的生命。因此通過對2008年1月至2013年10月的28例ICU患者氣管插管的非計劃性拔管進行原因分析，提出相應(yīng)的安全防范措施，降低非計劃性拔管發(fā)生率。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本院自2008年1月～2013年10月共置氣管插管651例，置管時間3 d～3周，共發(fā)生非計劃性拔管28例，拔管率為4.3%。非計劃性拔管中男性19例，女性9例，年齡最大86歲，最小5歲。

2 導(dǎo)致非計劃性拔管事件常見的因素

2.1患者因素

2.1.1ICU作為特殊醫(yī)療環(huán)境，相關(guān)的限制探視制度可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結(jié)果往往是患者不配合治療和護理，造成非計劃性拔管事件的發(fā)生。

2.1.2疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生非計劃性拔管的主要原因[3]。舒適的改變，特別是疼痛是ICU患者的常見癥狀，疼痛會使患者出現(xiàn)躁動、意識不清、譫妄等。譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，晝輕夜重。 而昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險也越高。

2.1.3分布時間。非計劃性拔管的發(fā)生有一定的規(guī)律性，夜間的發(fā)生率高于白天。因夜間護理人員相對較少，護士沒有及時地巡視或缺乏經(jīng)驗等，而大部分患者是在睡眠狀態(tài)下無意識將管道拔出，清醒后對自行拔管的行為毫不知情。

2.2醫(yī)護因素

2.2.1插管方式。本組28例非計劃性拔管患者中，經(jīng)口氣管插管發(fā)生非計劃性拔管21例，經(jīng)鼻氣管插管發(fā)生非計劃性拔管7例，經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)口氣管插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管。

2.2.2未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。本組非計劃性拔管患者中除1例鎮(zhèn)靜措施不到位外其余均未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑而導(dǎo)致自行拔管。

2.2.3未采取適當(dāng)有效的肢體約束。部分患者或家屬對約束措施不理解，認(rèn)為醫(yī)護人員在束縛其人身自由，故而不接受約束措施，而氣管插管患者對管道的不耐受又導(dǎo)致其自控力差而有意識地拔出管道，部分病人因病情原因煩躁不安從而在意識不清的情況下拔出管道。而這些都需要進行適當(dāng)有效的約束措施。

2.2.4醫(yī)療護理操作不當(dāng)。護士在進行吸痰、翻身、管道護理、口腔護理、搬運等護理操作時，未妥善有效固定好導(dǎo)管；或操作時動作幅度大，人為的強行牽拉拔管。另外護士的工作繁忙，對意外拔管缺乏預(yù)見性，都是導(dǎo)致非計劃性拔管的因素。

2.2.5氣管插管缺乏有效固定。護士對氣管導(dǎo)管固定不牢；病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用等都易導(dǎo)致意外拔管。

2.2.6護士的相關(guān)環(huán)節(jié)因素。非計劃性拔管事件經(jīng)常發(fā)生在護士夜班時；交接班時；患者接受常規(guī)護理時；缺乏經(jīng)驗的護士當(dāng)班時；護士不在床旁時等重點環(huán)節(jié)。需要加強重點環(huán)節(jié)的護理安全質(zhì)量管理。

2.2.7機械通氣時人機順應(yīng)性差。機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁、人機順應(yīng)性差，從而發(fā)生自行拔管事件。

2.2.8醫(yī)生未及時拔管。國內(nèi)外均有研究提顯示，撤機過程中發(fā)生非計劃性拔管的患者大多可以更早拔管。另外，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后對氣管插管導(dǎo)管更加不耐受，認(rèn)為自己病情已經(jīng)穩(wěn)定應(yīng)當(dāng)早拔管，如醫(yī)生未及時拔出管道會導(dǎo)致非計劃性拔管事件的發(fā)生率增加。

3 氣管插管導(dǎo)管非計劃性拔管事件風(fēng)險的評估

隨著循證醫(yī)學(xué)思想的發(fā)展，打破了傳統(tǒng)的思維模式，透過新視覺提出防范非計劃性拔管事件的策略，其中很有參考價值的是在確認(rèn)非計劃性拔管事件風(fēng)險因素的基礎(chǔ)上，利用各種評估工具來預(yù)測非計劃性拔管事件的風(fēng)險程度，以警示醫(yī)護人員采取前瞻性措施。如①格拉斯哥昏迷量表：是評估昏迷程度的國際通用表，分值范圍3～15分。當(dāng)GCS昏迷指數(shù)在8分以上時，醫(yī)護人員可以清楚地預(yù)見非計劃性拔管高風(fēng)險的患者，從而采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防范非計劃性拔管事件的發(fā)生。②躁動量表(CMAI)涵蓋29項躁動行為，共分為7個等級；CMAI評分在6～7分之間的患者存在自行拔管的高風(fēng)險，預(yù)告醫(yī)護人員對此類患者應(yīng)加強防范，并采取措施。

4 防范措施。

4.1及時有效的肢體約束。應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以減少非計劃性拔管的發(fā)生。護士應(yīng)在充分評估插管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者在有效溝通后，給予適當(dāng)有效的肢體約束。

4.2規(guī)范護理操作流程。加強巡視使用呼吸機的患者；在翻身、吸痰時至少應(yīng)有兩人合作；翻身時保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性；更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體等，規(guī)范的護理操作流程可減少因護理操作不當(dāng)導(dǎo)致的非計劃性拔管事件發(fā)生率。

4.3加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、提高護理質(zhì)量。對護理人員進行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降，培訓(xùn)內(nèi)容包括護士對非計劃性拔管的認(rèn)知、患者病情的評估技巧、非計劃性拔管的相關(guān)護理對策等多方面。加強護理質(zhì)控管理，提高護士責(zé)任心。

4.4合理使用鎮(zhèn)靜劑。對于可能長期留置氣管插管的患者、躁動的患者，應(yīng)及時、合理、有效地使用鎮(zhèn)靜劑(如丙泊酚、咪達唑侖等)，對病人進行安全、有效的鎮(zhèn)靜，可以防止呼吸機抵抗、減輕患者的不適感、減少呼吸肌做功等從而更有利于治療、護理及病人的病情好轉(zhuǎn)。對于術(shù)后疼痛、心情緊張、不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，以消除術(shù)后疼痛、不適，使患者感覺舒適。

4.5適時拔管撤機。避免不必要的拔管延遲，對有拔管指征的患者及時進行拔管。

4.6有效的導(dǎo)管固定方法如氣管插管可用氣管插管固定器固定；采用從頸后環(huán)繞固定法固定氣管導(dǎo)管。

4.7加強護患溝通。熟悉與氣管插管患者的溝通技巧，可以借助非語言符號如姿勢、表情、動作來達到溝通的目的[4]，也可采用圖片、畫板、寫字、搖頭、點頭等與患者進行交流，了解患者內(nèi)心的真實情感。對有拔管傾向的患者充分解釋，對清醒患者健康教育要到位。做到對患者細(xì)心、耐心、愛心、責(zé)任心“四心”的真情關(guān)愛，使其積極配合治療護理工作。

5 體會

氣管插管導(dǎo)管非計劃性拔管相關(guān)因素主要與病人的疾病、意識狀態(tài)、是否機械通氣、鎮(zhèn)靜狀況、插管方式、醫(yī)療護理操作的規(guī)范性等多種因素有關(guān)，單從護理方面難以有效降低其發(fā)生率。FOCUS-PDCA程序的質(zhì)量持續(xù)改進方法運用，可以科學(xué)地分析日常工作常規(guī)，了解導(dǎo)致非計劃性拔管的關(guān)鍵影響因素，通過醫(yī)護的團隊合作，有效降低了氣管插管導(dǎo)管非計劃性拔管的發(fā)生率，提高了氣管插管病人的安全性。因此醫(yī)護合作也會減低非計劃性拔管事件的發(fā)生。

管道往往維系著患者的生命，一旦發(fā)生非計劃性拔管事件可能造成對患者的無法衡量的損傷，包括延長住院時間、增加患者住院費用，甚至威脅生命，同時會帶來醫(yī)療糾紛。因此，采取預(yù)見性的護理防范措施是保證患者管道置管安全，降低非計劃性拔管事件發(fā)生的更為有效的重要手段。

[1] 鄒曉清.風(fēng)險管理在臨床護理管理中的運用[J].護理管理雜志,2003,3(6):22-23.

[2] 沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展[J].中華護理雜志,2006, 41(1):68-71.

[3] 潘瑤,鐘麗強,李靜.氣管插管意外拔管原因分析及護理對策[J].天津護理,2004,12(4):246.

[4] 朱忠琴,管軍,董浩芬,等.人工意外拔管的原因分析及護理對策[J].解放軍護理雜志,2003,20(17):63-64.