劉雁 申紅 張秀萍

檢驗(yàn)醫(yī)師病例辨析

以腹水為主要表現(xiàn)的嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎2例分析

劉雁 申紅 張秀萍

病例1，患者男性，31歲，主因“下腹脹痛、惡心、嘔吐、腹瀉14 d”收入院。

1 病程情況

1.1 現(xiàn)病史患者14 d前食用海產(chǎn)品后出現(xiàn)臍周痙攣性疼痛，伴有惡心、嘔吐、腹瀉，曾自服鹽酸小檗堿片、吡哌酸、胃復(fù)安等藥物，癥狀無(wú)明顯減輕。入院前2 d腹瀉次數(shù)增多，平均每日4～6次不等，便質(zhì)稀，不成形，為黃色稀水樣便，為求進(jìn)一步診治收住院。

1.2 既往史患者自述近1年來(lái)多次因進(jìn)食不當(dāng)出現(xiàn)腹瀉，大便多為黃色稀水樣便，服用鹽酸小檗堿片、吡哌酸等藥物后癥狀緩解，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病、傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

1.3 體格檢查體溫36．5℃，脈搏70次／min，血壓135／80 mmHg，肝、脾、淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺（－），腹部膨隆，壓痛（－），反跳痛（－），腹水癥（＋）。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞分析：血紅蛋白142 g／L，紅細(xì)胞4．62×1012／L，白細(xì)胞11．8×109／L，血小板167×109／L，嗜酸性粒細(xì)胞比值20%，絕對(duì)值2．36×109／L。腹水試驗(yàn)：黃色渾濁，無(wú)凝集，紅細(xì)胞800×106／L，白細(xì)胞1400×106／L，腹水經(jīng)離心后進(jìn)行沉渣涂片細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸性分葉核粒細(xì)胞83%，涂片未找到抗酸桿菌。血清CA125、CA199、AFP、CEA結(jié)果均在正常參考區(qū)間。大便潛血試驗(yàn)（＋），大便未檢查到寄生蟲(chóng)卵。

1.5 輔助檢查腹部B超示中量腹水，CT示十二指腸及部分小腸擴(kuò)張、積液、腸壁增厚水腫。胃腸鏡檢查：可見(jiàn)胃腸黏膜充血水腫，黏膜皺襞增粗，結(jié)腸黏膜散在痘瘡樣糜爛，表面多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起，管壁僵硬，十二指腸降部黏膜水腫，漿膜增厚、水腫。取十二指腸黏膜組織活檢，結(jié)果顯示黏膜組織中可見(jiàn)局灶或彌漫性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.6 診療經(jīng)過(guò)根據(jù)患者臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果，初步診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎并腹腔積液。明確診斷后給予激素治療，經(jīng)口服潑尼松30～40mg／d消炎及控制飲食等治療，消化道癥狀5 d內(nèi)得到控制，腹部B超顯示腹水量明顯減少，2 w后B超顯示腹水消失。兩次血細(xì)胞分析檢測(cè)：嗜酸性粒細(xì)胞比值及絕對(duì)值均降至正常范圍，復(fù)查大便常規(guī)、B超等項(xiàng)目，結(jié)果正常，患者康復(fù)出院。

病例2，患者男性，47歲，主因“上腹脹、腹痛、惡心、腹瀉7 d”收入院。

2 病程情況

2.1 現(xiàn)病史患者7 d前開(kāi)始服用花粉，服用后第二天出現(xiàn)上腹及臍周脹痛、腹瀉，大便形狀為黃色稀水樣便，呈間斷性，平均每日3～5次?？诜}酸小檗堿片、吡哌酸等藥物無(wú)效，并出現(xiàn)持續(xù)痙攣性疼痛伴惡心、嘔吐、腹瀉，大便次數(shù)增加至每日5～7次，急診入院治療。

2.2 既往史有過(guò)敏性鼻炎病史，自述對(duì)青霉素過(guò)敏，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病、傳染病病史。

2.3 體格檢查體溫36．7℃，脈搏80次／min，血壓140／100 mmHg，肝、脾淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺（－），腹稍緊張，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞分析：血紅蛋白152 g／L，紅細(xì)胞4．65×1012／L，白細(xì)胞10．3×109／L，血小板174×109／L，嗜酸性粒細(xì)胞比值28%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值2．84×109／L。腹水試驗(yàn)：黃色渾濁，無(wú)凝集，紅細(xì)胞1000×106／L，白細(xì)胞1600×106／L。腹水經(jīng)離心后進(jìn)行沉渣涂片細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸性分葉核粒細(xì)胞80%，涂片未找到抗酸桿菌。血清CA125、CA199、AFP、CEA結(jié)果均在正常參考區(qū)間。大便潛血試驗(yàn)（＋），大便未檢查到寄生蟲(chóng)卵。

2.5 輔助檢查腹部B超示中量腹水，胃腸鋇餐X線診斷為：（1）胃竇炎；（2）過(guò)敏性結(jié)腸炎。胃、腸鏡檢查：可見(jiàn)胃腸道黏膜充血水腫、糜爛，觸之易出血，十二指腸降部黏膜水腫，以漿膜浸潤(rùn)為主，漿膜增厚、水腫，組織病理檢查提示大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胃腸壁。

2.6 診療經(jīng)過(guò)根據(jù)患者臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果，臨床診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎并腹腔積液。經(jīng)停止食用花粉、激素抗炎抗過(guò)敏等治療2w后癥狀消失，腹部B超示腹水消失，兩次血細(xì)胞分析檢測(cè)：嗜酸性粒細(xì)胞比值及絕對(duì)值均降至正常范圍，激素減量鞏固治療2 w后患者痊愈出院。

3 病例分析

本文中的2例患者均以腹脹、腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀，且均有腹水表現(xiàn)，由于均無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，且可引起上述臨床表現(xiàn)的疾病較多，包括消化道急性炎癥、結(jié)核性腹膜炎、糜爛性胃炎、腹腔腫瘤等，因此容易導(dǎo)致臨床誤診、漏診的發(fā)生。本文中的2例患者經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)檢查以及相關(guān)輔助檢查并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及病史，最終診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎并腹腔積液，由于診斷明確，治療及時(shí)，2例患者均痊愈出院。

3.1 主管醫(yī)師分析病例1患者為青年男性，主因“下腹脹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉14 d”收入院。臨床可引起上述癥狀的疾病較多，如急性胃腸炎、結(jié)核性腹膜炎、糜爛性胃炎等。根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及病理、影像等輔助檢查，初步診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎并腹腔積液。

病例2患者為中年男性，主因“上腹脹、腹痛、惡心、腹瀉7d”收入院。患者有服用花粉病史，既往有過(guò)敏性鼻炎病史及青霉素過(guò)敏史，患者入院后B超提示腹水，查腫瘤標(biāo)志物及抗酸桿菌等，并經(jīng)影像、病理等檢查，排除腫瘤、結(jié)核性腹膜炎引起的腹水的可能。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及病理、影像等檢查，初步診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎并腹腔積液。

3.2 檢驗(yàn)醫(yī)師分析嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎是一種與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的疾病，是以大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胃腸壁為特征的一種少見(jiàn)病，常同時(shí)伴有外周血的嗜酸性粒細(xì)胞增多［1，2］。Kaijser于1937年首次對(duì)該病作了描述，迄今全世界文獻(xiàn)報(bào)道不足300例［3－6］，尤其由于漿膜層受累，引發(fā)嗜酸細(xì)胞性腹水者更為罕見(jiàn)，值得引起臨床足夠的重視。本病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，成人多在30～50歲發(fā)病，其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，癥狀的出現(xiàn)取決于胃腸壁受累的部位、層次范圍及程度，可分為三種類型：（1）黏膜病變型，最常見(jiàn)，以黏膜和黏膜下層受累為主，胃腸黏膜充血、水腫、糜爛浸潤(rùn)；（2）肌層病變型，較少見(jiàn)，浸潤(rùn)以肌層為主，可致胃、腸壁增厚、僵硬、梗阻；（3）漿膜病變型，罕見(jiàn)，主要累及漿膜，可引起漿膜腔積液，漿膜炎或漿膜增厚，表現(xiàn)為腹膜炎、腹水等癥狀，腹水中嗜酸性粒細(xì)胞大量存在。對(duì)于此病Leinbach等［7］提出三條診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）食用特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征；（2）外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多；（3）組織學(xué)證實(shí)胃腸道有嗜酸性粒細(xì)胞增多或浸潤(rùn)，除外有類似癥狀的其他疾病。外周血象嗜酸性粒細(xì)胞比值及絕對(duì)值明顯增高，也是診斷嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的重要線索。本文報(bào)道2例患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及絕對(duì)值均明顯增高。內(nèi)鏡檢查對(duì)本病有重要診斷價(jià)值，但特異性較低，內(nèi)鏡活檢組織病理證實(shí)胃腸道黏膜組織有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是診斷的關(guān)鍵。本文中的2例患者不僅符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且腹水中嗜酸性粒細(xì)胞高達(dá)80%以上，提示黏膜層及漿膜層均受累，根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及相關(guān)檢查結(jié)果排除了急性胃腸炎、結(jié)核性腹膜炎及腹腔腫瘤等疾病，嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎診斷明確。2例患者確診后經(jīng)激素抗過(guò)敏、消炎、控制飲食等有效治療，2－4 w均痊愈出院。

4 小結(jié)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎比較少見(jiàn)，且臨床無(wú)特異性，容易造成誤診。本文中的2例患者臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡檢查均無(wú)明顯特異性，但外周血嗜酸性粒細(xì)胞比值及絕對(duì)值均增高，尤其是腹水中嗜酸性粒細(xì)胞增多是明確診斷的重要線索。為提高嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的正確診斷率，對(duì)急性腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀且其他原因不能解釋，伴有外周血象嗜酸性粒細(xì)胞比值及絕對(duì)值明顯增高者，檢驗(yàn)醫(yī)師有責(zé)任提醒臨床醫(yī)生應(yīng)高度懷疑嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎可能，并完善檢查輔助診斷，以免誤診。

1 陳灝珠，主編．實(shí)用內(nèi)科學(xué)．第12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，1912－1914．

2 潘國(guó)宗，胥世植．現(xiàn)代胃腸病學(xué)．北京：科學(xué)出版社，1998，1177－1187．

3 李曉光，顧芳，呂愈敏．嗜酸粒細(xì)胞性腸炎一例．中華內(nèi)科雜志，2004，43：367．

4 趙燕，蔡朝陽(yáng)．嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎1例臨床分析．實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2011，3：191－192．

5 Whitington PF，Whitington GL．Eosinophilic gastroenteropathy in childhood．J Pediatr Gastroenterol Nutr，1988，7：379－385．

6 楊落落，孫遜，時(shí)陽(yáng)，等．嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎2例分析并文獻(xiàn)回顧．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22：270－272．

7 Leinbach，RubinCE．Eosinophilic gastroenteritis；asimple reaction to foodal lergens？Gastroenterology，1970，59：874－889．

2014－01－20）

（本文編輯：陳淑蓮）

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10．3969／j．issn．1674－7151．2014．01．017