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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院血管外科，山東 煙臺 264000)

鎖骨下動脈假性動脈瘤較為少見，其在外周動脈瘤中約占1%。2013年4月11日，我科采用覆膜支架治療1例該病病人，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

病人，男，35歲，突發(fā)左側(cè)胸痛3 d，為持續(xù)性鈍痛，無外傷史。胸主動脈CTA檢查示左側(cè)鎖骨下動脈瘤。左側(cè)股動脈入路行主動脈弓造影示左鎖骨下動脈起始段瘤樣擴張(圖1a)，鎖骨下動脈近心端和遠心端顯影良好，左椎動脈優(yōu)勢供血，雙側(cè)頸總動脈和主動脈正常。經(jīng)左側(cè)肱動脈穿刺、插管，自肱動脈將導(dǎo)絲送至左椎動脈內(nèi)作為血管內(nèi)標(biāo)記，經(jīng)股動脈將支架輸送器沿超硬導(dǎo)絲送至左鎖骨下動脈內(nèi)，緩慢釋放9 mm×50 mm大小的Gore Viabahn支架，釋放后再造影顯示動脈瘤腔消失，鎖骨下動脈恢復(fù)正常形態(tài)，椎動脈及遠端的腋動脈顯影良好(圖1b、c)。

討論鎖骨下動脈假性動脈瘤根據(jù)不同的病因可分為創(chuàng)傷性、感染性、遺傳性等。彩色超聲多普勒檢查、MRA、CTA等對鎖骨下動脈假性動脈瘤診斷均有較大的幫助，但DSA仍是診斷鎖骨下動脈假性動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

鎖骨下動脈假性動脈瘤的治療包括外科手術(shù)治療(動脈瘤曠置加瘤體遠近端行旁路移植手術(shù)和動脈瘤切除、血管重建術(shù))和血管腔內(nèi)治療。本文病人假性動脈瘤位于左鎖骨下起始端，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療需要在體外循環(huán)下于胸骨正中及鎖骨上切口，顯露出假性動脈瘤的近心端及遠心端，切除假性動脈瘤，再做端端吻合或者人工血管或者自體大隱靜脈置換。由于鎖骨下動脈周圍解剖復(fù)雜，以及假性動脈瘤位于胸腔內(nèi)的鎖骨下動脈起始段，距離主動脈弓較近，需要開胸治療、創(chuàng)傷較大，顯露困難，容易損傷周圍神經(jīng)，且切口較深，操作空間小，不利于手術(shù)的進行。近些年血管腔內(nèi)治療技術(shù)的長足發(fā)展，為鎖骨下動脈瘤治療提供了新的方法。血管腔內(nèi)技術(shù)相對傳統(tǒng)的手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其對位于胸腔內(nèi)鎖骨下動脈起始段的假性動脈瘤顯示出傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。

血管腔內(nèi)治療假性動脈瘤的首選措施是植入覆膜支架，覆膜支架種類較多，我們選擇了Gore Viabahn支架。該支架有以下特點：①ePTFE膜能對抗支架內(nèi)再狹窄；②鎳鈦合金支架順應(yīng)性好，由于左鎖骨下動脈本身比較彎曲，良好的順應(yīng)性可防止支架損傷血管內(nèi)膜而形成鎖骨下動脈夾層，并且可將頸部及肩部活動的影響降低到最??；③更小的輸送系統(tǒng)，輸送系統(tǒng)外徑降低可以更加輕松通過和處理復(fù)雜病變，對于鎖骨下動脈瘤而言，小的輸送系統(tǒng)使得肱動脈入路成為可能，這樣手術(shù)操作更加簡單快捷；④花冠狀近端邊緣，由于去掉了多余的ePTFE膜，可以提高支架的貼壁性以及改善近端的血流動力學(xué)狀況，避免了支架近端動脈管腔狹窄。本病例造影顯示，左側(cè)椎動脈是優(yōu)勢椎動脈，所以釋放支架時要注意保留左側(cè)椎動脈，我們通過提前經(jīng)肱動脈將導(dǎo)絲送到椎動脈內(nèi)作為血管內(nèi)標(biāo)記，避免了椎動脈開口被覆膜支架覆蓋，保證了椎動脈的血流。

血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展為外周動脈血管疾病提供了有效而簡便的治療方法。該病例臨床實踐也為治療鎖骨下動脈瘤積累了成功的臨床經(jīng)驗。