★ 梁艷

(江西中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生 南昌 330006)

血栓閉塞性脈管炎(thrombosis angiitis obliterans，TAO)是一種有別于動脈硬化，節(jié)段分布的血管炎癥，病變主要是累及肢體遠端的中小動靜脈，因缺血、缺氧而導致四肢引起不同程度的疼痛、潰爛、壞死。它在中醫(yī)學屬于“脫疽”的范疇。

1 “脫疽”古文記載

古代就有關(guān)于“脫疽”的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·癰疽篇》謂:“發(fā)于足指,名曰脫疽。其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斬之,不則死矣?！盵1]《劉涓子鬼遺方》說：“發(fā)于足指曰脫疽，不去者死，赤黑者死。”[2]王燾著《外臺秘要》曰:“發(fā)于足指者,名曰脫疽,其狀赤黑,死不療,不赤黑可療,療不衰,急斬去之得活,不去者死。”[3]明代申斗垣的《外科啟玄·卷六·脫疽》謂:“足之大趾次趾,或足潰而脫,故名脫疽。”[4]陳文治的《外科選粹·卷五·足瘍》載:“脫疽發(fā)手足趾,潰則自脫,故名脫疽?！钡鹊?。

2 病因病機研究

關(guān)于血栓閉塞性脈管炎的病因病機，中醫(yī)學認為，該病與感受外邪導致陰陽、氣血、臟腑功能失調(diào)有關(guān)。正如清代外科專家陳士鐸《洞天奧旨》所言:“人身氣血周流于上下,則毒氣斷不聚結(jié)一處。火毒聚于一處者,亦乘氣血之虧也。脫疽之生,止四余之末,氣血不能周到也,非虛而何？”《外科理例》指出：“氣血充實，經(jīng)絡通暢，決無患者;若氣血之素虧，或七情所傷，經(jīng)絡郁結(jié)，或腠理不密，六淫外侵，奎塞隧道?！鼻宕犊滴醮笞值洹分幸褜γ摼矣辛嗣鞔_的注解:“疽者，五臟不調(diào)之所致，陰阻于陽則生疽?！钡鹊??？偨Y(jié)許多醫(yī)家的經(jīng)驗，本病的發(fā)病因素概括起來主要是由內(nèi)因和外因引起的。

2.1 外因 外因主要與感受寒濕之邪、外傷、特殊煙毒等有關(guān)。寒為陰邪，容易損傷人體陽氣，具有寒冷、凝結(jié)、收引等特征。故古亦有“得炅則痛止,因中于寒則痛久矣”之說。濕為陰邪，易阻遏氣機，性重濁，善于趨下，故疾病好發(fā)于下肢。當寒邪與濕邪共同侵犯人體，機體正氣不足，衛(wèi)外不固，寒濕入里，直達血脈，導致人體血脈長期處于凝結(jié)阻滯狀態(tài)，血液運行受阻成瘀所致?；蚝坝艟没療?加之濕毒侵淫,導致灼傷津液，血液粘滯，脈絡閉阻所致?！锻饪漆t(yī)鏡》有“其原因多由于跣足在冰雪地上行走，致氣血為寒氣冰凝而成”的外在致病條件的描述。醫(yī)家陳淑長認為，該病若為外邪侵襲，則寒濕為要。姜老認為本病是由臟腑蘊熱于內(nèi)，寒濕侵襲于外，熱與寒濕相互凝結(jié)，脈絡痹阻，沖脈失養(yǎng)，致使營衛(wèi)不和，陽氣不能下達所致[5]。于厚波[6]認為風寒濕熱性的脈痹癥,因寒濕侵入皮膚、肌肉、血管,形成血栓,使血管閉塞，動、靜脈血管得不到暢通,患處肌肉骨質(zhì)得不到供血和營養(yǎng),造成缺血性壞死，日久肌肉潰瘍,骨質(zhì)壞死。外傷亦可損傷經(jīng)絡，導致產(chǎn)生離經(jīng)之血，血不歸脈，氣血瘀滯而致病?！夺t(yī)學入門》也指出脫骨療可因有外修手足、口咬等原因所致?，F(xiàn)代研究表明，特殊的煙毒也具有收引、凝滯氣血，導致血脈閉阻的危害。

2.2 內(nèi)因 內(nèi)因主要由飲食失調(diào)、情志太過、房勞過度從而損傷肝脾腎等臟腑所致。嗜食肥甘厚味，導致飲食失調(diào)，熏蒸臟腑，損傷脾胃致脾胃功能異常?！锻饪普凇酚小胺蛎摼艺撸飧鴥?nèi)壞也。此因平素厚味膏梁，熏蒸臟腑，丹石補藥，消灼腎水，房勞過度，氣竭精傷……”。《醫(yī)學入門》有“脫骨療因膏梁、房室損傷脾胃”的飲食、房勞致病因素的記載。房勞太過損傷人體的正氣，最直接損傷的臟器為腎，過而不及，腎氣不足，導致人體陰陽平衡失調(diào)，繼則損傷肝、心、脾等臟腑，引起肝腎陰虛、脾腎虧虛、肝脾腎合而致病的特點?！恶T氏錦囊》有“郁怒有傷肝脾……氣血難達，易致筋潰骨脫”的情志致病的記載。1971年10月全國脈管炎會議認為，本病“機體的心、腎、脾的虧虛，所導致的臟腑經(jīng)絡生理功能紊亂，是發(fā)病的內(nèi)因”[7]。賈喜花[8]認為本病可因肝脾腎虧虛,先后天不足,邪氣入侵,正不抵邪,正氣虧虛,無以運行血脈,脈絡瘀阻而發(fā)病。

3 辨證分型

隨著中醫(yī)學的發(fā)展，對于血栓閉塞性脈管炎的認識逐漸深入，從籠統(tǒng)的分型，細化到階段性分型。李忠娥[9]將血栓閉塞性脈管炎分為氣血阻滯型、火毒內(nèi)蘊型、血虛夾瘀型。楊軍[10]將血栓閉塞性脈管炎分為六型：濕寒阻塞型，濕痰瘀阻型，濕痰熱瘀型，熱毒內(nèi)盛型，氣陰兩虛型，濕瘀留滯型。陳淑長將血栓閉塞性脈管炎分為三期四階段:第一期為癥狀隱匿期；第二期為壞死前期,包括功能障礙期(分為寒凝瘀阻型、血脈瘀阻型、脈絡熱瘀型、痰濕瘀阻型)和營養(yǎng)障礙期(分為陽虛寒凝血瘀型、血虛血瘀阻絡型、氣虛血阻型、陰虛熱毒瘀阻型)兩個階段；第三期為壞死期(氣血兩虛、寒濕瘀阻型，氣血兩虛、氣滯血瘀型，氣陰兩虛、濕熱瘀阻型，氣陰兩虛、熱毒瘀阻型)[11]。

4 中醫(yī)治療

4.1 內(nèi)治法 通常血栓閉塞性脈管炎采用的內(nèi)治法有溫經(jīng)散寒、清熱養(yǎng)陰、清熱解毒、行氣活血、活血通絡止痛、益氣補血活血等。蔣志斌[12]采用清熱解毒法，運用四妙勇安湯加味治療脫疽11例，每天1劑，水煎服;30d為l療程，見效后連服2-3個療程。治愈率達81.82%。葉漢幟[13]采用清熱解毒活血法，以自擬解毒活血湯(處方:銀花30g，玄參、當歸、丹參各20g，紅花、蒲公英、紫花地丁各10g，制乳香、制沒藥各7.5g，生甘草5g)治療脫疽52例，有效率達98.08%。劉麗君[14]治療103例脈管炎患者主要以活血化瘀、通絡止痛為基本原則，分別運用益氣溫通活血、行氣活血化瘀、清熱滋陰活血、養(yǎng)血益氣活血等法則辨證施治，并配合辨證施護，有效率達96.1%。黃曉梅[15]運用補陽還五湯對臨床209例屬于正氣虧虛、血運不利的脈管炎患者進行補氣、活血、通絡治療，有效率100%。魏明[16]多采取補氣活血祛瘀的治療法則，在活血祛瘀的方劑中加入補氣藥和溫陽藥，使患體氣血流通,肢體遠端得氣血溫煦而愈。

4.2 外治法 中醫(yī)外治法是外科獨特的治療方法，包括熏洗、足浴、外敷膏劑、外敷散劑、濕敷法，等等，它是將藥物直接作用于皮膚或者粘膜，使藥物被吸收而發(fā)揮治療效果。《理論駢文》說：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！弊怨旁S多醫(yī)家都喜歡采用自制膏藥外敷的方法來使傷口達到活血化瘀、生肌斂瘡的功效。陳實功《外科正宗·卷二》[17]中采用多種外治法治療脫疽,如：“神燈照法”治脫疽術(shù)后色紫腫痛；用針刺治脫疽初起止痛；用豬蹄湯、蔥湯或生草湯淋洗,以溫通經(jīng)脈、解毒止痛；用“真君妙貼散”外敷以解毒消腫,保護患肢。王肯堂《證治準繩·瘍醫(yī)卷》載有“初結(jié)發(fā)毒,火欣赤腫痛者以五神散及紫河車、金線釣葫蘆、金雞舌、金腦香搗爛敷及以汁涂敷,又以萬病解毒丹磨緩涂之”的外敷方法。屈秀炳[18]采用民間路氏祖?zhèn)髯凤L拔毒膏(珍珠、麝香、輕粉等20余味地道中藥材經(jīng)特殊加工而成,綠豆色硬膏劑)外敷治療Ⅲ期(脫疽)壞死型脈管炎療效顯著。使用方法：將壞死區(qū)用雙氧水、生理鹽水沖洗干凈后,以創(chuàng)面面積大小將膏藥加熱制形,一般超出傷口范圍即可,并以足背動脈為中心,同時外敷,繃帶包扎,常規(guī)每3天換藥1次,按病情輕重可2-5日換藥1次,直至痊愈，初定3個月為1個療程。

4.3 內(nèi)外結(jié)合治療 中醫(yī)內(nèi)科治療和中醫(yī)外科治療相結(jié)合，廣泛運用于血栓閉塞性脈管炎的治療，既內(nèi)外兼顧，也體現(xiàn)了中醫(yī)以整體為中心的理論。姜杰瑜[19]治療80例血栓閉塞性脈管炎熱毒型患者，采用四妙勇安湯加味口服和白玉膏加味外敷的治療方法?？诜幬锾幏剑盒?0g,當歸30g,金銀花50g,甘草30g,乳香15g,沒藥15g,皂刺15g,紅花10g,黃芪50g,牛膝25g,丹參25g,毛冬青20g；外敷藥物處方：熟石膏9份,爐甘石1份,黃芩5份,葛根3份。外敷藥用法：將藥共研細末，加入麻油適量,再加入凡士林做成70%的軟膏,外敷傷口,3日換藥1次。治愈率達76.3%。

5 結(jié)論與展望

綜上所述，血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于四肢末端，可累及多臟器，病變多樣，故為難治性疾病之一。雖然中醫(yī)在治療此病上有優(yōu)勢，但近些年的患病率、復發(fā)率都在逐年升高，而且發(fā)病年齡也越來越年輕化，目前并不能短時間內(nèi)控制病情，減輕患者的痛苦。該病的防治知識并不像糖尿病、高血壓等疾病被人們廣為知曉，還缺乏必要的宣傳普及，不能使人們未雨綢繆，在發(fā)病早期及時認識本病，從而耽誤了疾病的早期治療。目前對于血栓閉塞性脈管炎的臨床研究還顯不足，今后應在積累臨床經(jīng)驗的同時，還應不斷分析和總結(jié)前人的治療經(jīng)驗，深入探究血栓閉塞性脈管炎發(fā)病的內(nèi)在病因病機，使脈管炎的分型更加細致，多采用聯(lián)合用藥以進一步提高療效。同時也需要患者的積極配合，醫(yī)患合作才能使臨床研究得到實質(zhì)性的進展，避免該病給人們帶來嚴重后果。

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