楊國祥，夏文明*，呂耀欣,蔣玉娣

(1.解放軍第81醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,南京 210002； 2.解放軍第81醫(yī)院質(zhì)管科,南京 210002)

追蹤方法學(xué)在醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的應(yīng)用

楊國祥1，夏文明1*，呂耀欣1,蔣玉娣2

(1.解放軍第81醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,南京 210002； 2.解放軍第81醫(yī)院質(zhì)管科,南京 210002)

目的探討追蹤方法學(xué)在醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制存在的問題，并及時加以改進(jìn)。方法根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的基本要素設(shè)計追蹤方案，在藥品管理、感染控制、患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)四個方面進(jìn)行追蹤。結(jié)果與結(jié)論通過追蹤發(fā)現(xiàn)，構(gòu)成環(huán)節(jié)質(zhì)量的人員、制度、硬件是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的主要著力點(diǎn)。

追蹤法；醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量；控制

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(2)：142-143.

醫(yī)療質(zhì)量管理重在持續(xù)改進(jìn)，追蹤方法學(xué)是等級醫(yī)院評審質(zhì)量環(huán)節(jié)的檢查方法。醫(yī)院通過追蹤方法來加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、防范醫(yī)療安全不良事件，取得良好效果。

1 追蹤方法學(xué)基本概念

追蹤方法學(xué)是美國JCI(Joint Commission International)醫(yī)院評審過程中廣泛使用的評價方法[1]，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩大類，系統(tǒng)追蹤常分為以下四類：藥品管理、感染控制、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)[2]。2006年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評價，2011年1月正式生效的JCI標(biāo)準(zhǔn)(第4版)要求在評價過程中將追蹤方法學(xué)的應(yīng)用比例從原來的30%提高到70%[3]。在我國醫(yī)院等級評審工作中，此方法越來越多的得到應(yīng)用。

2 環(huán)節(jié)質(zhì)量的基本要素

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，涵蓋了醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的各個層面，是醫(yī)院技術(shù)品牌的決定性因素[4]。在全面質(zhì)量管理中，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制因素主要包括三個方面：人力因素、硬件設(shè)施、規(guī)章制度，其中人力因素是關(guān)鍵、硬件設(shè)施是基礎(chǔ)、規(guī)章制度是依據(jù)。

3 追蹤方法學(xué)具體應(yīng)用

3.1藥品管理藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。①追蹤對象：選取臨床常用高危藥品杜冷丁作為追蹤對象；②追蹤方法：基于個案的系統(tǒng)追蹤法，選擇就診期間使用杜冷丁的患者，從醫(yī)院多部門、多學(xué)科間進(jìn)行追蹤；③追蹤內(nèi)容：觀察追蹤對象在醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行、發(fā)放、出入庫，以及逆向追蹤到招標(biāo)等流通環(huán)節(jié)中的情況。④追蹤依據(jù)：根據(jù)藥事管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度：包括《處方管理辦法》《麻醉藥品管理規(guī)定》等相關(guān)文件及標(biāo)準(zhǔn)。⑤檢查者：醫(yī)務(wù)處助理員、藥劑科藥師、臨床醫(yī)師、護(hù)師共8人。

3.2感染控制研究表明，診療工作中醫(yī)護(hù)人員無菌觀念與院內(nèi)感染發(fā)生率關(guān)系密切，醫(yī)院感染的預(yù)防與控制越來越得到重視，貫穿醫(yī)院的所有醫(yī)療活動，涉及到醫(yī)院的各個系統(tǒng)。①追蹤對象：隨機(jī)觀察重點(diǎn)監(jiān)測科室ICU、外科系統(tǒng)的感染患者；②追蹤方法：基于流程的系統(tǒng)追蹤法，逆向追蹤患者在院期間的相關(guān)診療活動；③追蹤內(nèi)容：通過審閱患者病歷資料，詢問診療經(jīng)過，實(shí)地現(xiàn)場查看，了解標(biāo)本處置經(jīng)過等；④檢查者：分管副院長、醫(yī)務(wù)處助理員、臨床人員、檢驗(yàn)人員、臨床藥師、感染控制科人員共10人；⑤追蹤過程：通過檢查小組會確定追蹤科室，選擇該科復(fù)雜感染患者2例，追蹤患者住院環(huán)境、診療操作過程、醫(yī)療器械消毒情況。

3.3醫(yī)療質(zhì)量與患者安全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是增強(qiáng)醫(yī)療安全理念，防范和減少醫(yī)患糾紛的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量和患者安全個案追蹤方法的焦點(diǎn)是關(guān)注醫(yī)院用于收集、分析、解釋和應(yīng)用數(shù)據(jù)，目的是確?；颊甙踩c優(yōu)化診療流程。追蹤對象：①2012年所有經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)簽署的臨床和管理評價報告、圖表；②醫(yī)院9個委員會活動記錄；③醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)庫；④醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)庫；⑤臨床診療規(guī)范及培訓(xùn)記錄。追蹤方法：收集上述數(shù)據(jù)，選擇量化內(nèi)容，數(shù)據(jù)分析和解釋，檢查者討論選擇測量方式，確定數(shù)據(jù)應(yīng)用方式，以準(zhǔn)確實(shí)施行動計劃，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。檢查者現(xiàn)場選擇跟蹤3～4例患者從門(急)診就診至出院全程，匯總患者就診環(huán)節(jié)中醫(yī)護(hù)制度落實(shí)情況、醫(yī)護(hù)診療水平、流程優(yōu)化情況等。

3.4設(shè)施管理和安全系統(tǒng)為評價醫(yī)院設(shè)施管理和安全(Facility Management and Safety System，F(xiàn)MS)，以及風(fēng)險管理績效提供指導(dǎo)。其中包括明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢與劣勢；明確或確定所發(fā)現(xiàn)問題的必要措施；評價或確定醫(yī)院對相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。①追蹤對象：內(nèi)外科各2個科室住院就診患者共4名；②追蹤方法：基于流程的系統(tǒng)追蹤法；③檢查者：醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處助理員、設(shè)備器材科主任、工程師共5～6人；④追蹤內(nèi)容：觀察患者住院期間輔診設(shè)備、生命體征監(jiān)測及支持設(shè)備使用的過程，了解設(shè)備的采購流程、三證情況、操作人員的上崗培訓(xùn)情況、設(shè)備的維護(hù)檢修記錄等。

4 結(jié)果分析

通過追蹤方法學(xué)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查的實(shí)際應(yīng)用，各檢查小組匯總檢查發(fā)現(xiàn)的問題，主要包括以下幾方面。

4.1人力因素①人員結(jié)構(gòu)斷層。部分科室因低年資醫(yī)師比例過高，缺主治醫(yī)師等中堅(jiān)力量，三級檢診制度形同虛設(shè)。②部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠。部分新聘人員價值觀扭曲，大處方、過度檢查還時有發(fā)生，造成患者滿意度下降。③部分人員綜合業(yè)務(wù)水平不高。醫(yī)患溝通技巧掌握不夠，醫(yī)療事件處理應(yīng)知應(yīng)會不熟練，多學(xué)科突發(fā)情況的處理水平不高。

4.2硬件設(shè)施①部分硬件設(shè)施陳舊，當(dāng)時建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)已不符合當(dāng)前院感要求。②醫(yī)院處于轉(zhuǎn)型期，信息管理系統(tǒng)還存在接口不兼容，醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸、查詢、統(tǒng)計不能滿足醫(yī)療應(yīng)用，因醫(yī)療信息流發(fā)生改變，醫(yī)療流程亟需進(jìn)一步優(yōu)化。③器材科通用醫(yī)療設(shè)備共享調(diào)配機(jī)制不健全，設(shè)備緊急調(diào)用流程不通暢。

4.3規(guī)章制度①規(guī)章制度的執(zhí)行力不夠。如醫(yī)療工作制度中的手術(shù)標(biāo)識制度、病歷書寫規(guī)范、術(shù)前討論制度、抗菌素分級管理和合理用藥制度等落實(shí)不到位。②衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)較欠缺，科室執(zhí)行層理解差異大；部分標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)未結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，科室執(zhí)行難度增大；③制度執(zhí)行效果不理想。制度規(guī)范或?qū)ｍ?xiàng)整治工作有落實(shí)方案，檢查監(jiān)管記錄不全，反饋、改進(jìn)不及時。

5 結(jié) 論

追蹤方法學(xué)是以“患者”的視角評價醫(yī)院，評價者/檢查者擔(dān)任了三種角色：患者角色、醫(yī)療工作者角色、質(zhì)量管理者角色，注重患者感受，更加貼近醫(yī)療工作實(shí)際，能為質(zhì)量管理提供科學(xué)、有效評價方法，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有力抓手。

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(2013-09-10收稿 2014-01-07修回)

(本文編輯 張?jiān)⒕?

ApplicationofTracerMethodologyinMedicalProcessQualityControl

YANG Guo-xiang1，XIA Wen-ming1*，LYU Yao-xin1,JIANG Yu-di2

(1.Divison of Medical Affairs, No.81 Hospital of PLA, Nanjing 210002； 2.Section of Quality Control, No.81 Hospital of PLA, Nanjing 210002)

ObjectivesThe aim of this study was to determine the application of tracer methodology in quality control, find out the problems and improve the medical quality control.MethodsA tracing scheme was designed based on the essential elements of tracer methodology, and the drugs management, infection control, patient safety and medical quality, as well as facilities management and security system were trace.ResultsandConclusionAccording to the tracing program, the personnel, institution and hardware were the main impetuses of continuous quality improvement in our hospital.

tracer methodology; medical process quality; control

楊國祥，男，碩士，住院醫(yī)師；電話：18068844555

夏文明，E-mail:xwm5828@163.com

R 197.32

A

1008-9985(2014)02-0142-02