黃 騰，指導:許尤佳

(廣東省中醫(yī)院兒科，廣州510120)

許尤佳教授系廣州中醫(yī)藥大學博士研究生導師，廣東省中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)委員會主任委員，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，師從羅笑容名老中醫(yī)。許老師從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研工作近30載，學驗俱豐，對小兒體質特點多有創(chuàng)見，臨床擅長治療小兒肺系、脾系疾病。筆者有幸跟師，受益良多。茲將許老師運用運脾法治療小兒疾病的經(jīng)驗舉例介紹如下。

1 對脾常不足的認識

在小兒“三不足，兩有余”的生理病理特點中，各個環(huán)節(jié)相互影響，不可分割。脾屬土，肺屬金，“脾常不足”與“肺常不足”具有互為因果、互為加重的關系。脾屬土，肝屬木，“脾常不足”與“肝常有余”亦互為因果，互為加重。故“脾常不足”可謂處于中心地位。臨床上脾虛小兒除常出現(xiàn)厭食、消化不良、營養(yǎng)不良等消化系統(tǒng)疾病外，還會逐步影響他臟。土不生金，可能出現(xiàn)如反復呼吸道感染、虛汗證、過敏性鼻炎、哮喘、蕁麻疹等;土虛木亢，可能出現(xiàn)如睡眠障礙、抽動癥、多動癥，甚至驚癇等。治療上同樣也要抓住“脾常不足”，以補土運脾為中心，重點調運脾胃。脾胃健旺，肺衛(wèi)自固，肝氣自達。

《吳醫(yī)匯講》說，“治脾胃之法，莫精于升降”“脾宜升則健，胃宜降則和”［1］。補脾還要重視技巧，若只重脾虛，單予甘厚壅中之品，壅補脾胃，可使胃氣呆滯，脾運失調?；蛞颉帮嬍巢幌倍糜?、過用消導之品，亦可削伐胃氣。故許尤佳教授主張以“運脾法”為主。因虛不運則益氣助運，濕阻不運則燥濕行氣助運，食積不運則消導助運，木郁不運則助少陽生生之氣，解脾胃之困，恢復脾胃氣機升降運轉，使脾胃調和，脾運復?。?］。對于脾虛證衍生出來的其他雜病，還可靈活佐用補益肺脾、扶土抑木、補火生土、升清化濁等法綜合治療。

2 從感染后綜合征到脾虛綜合征

在許老師大量的病人群中，有相當一部分是脾虛體質小兒患熱病后，經(jīng)中、西藥治療后發(fā)熱已退，出現(xiàn)納呆、面色蒼黃、倦怠乏力、虛汗淋漓、夜寐不安、大便干稀不調，甚或原有的抽動癥、遺尿癥、濕疹加重或發(fā)作。早在10年前許老師就將這種病后的虛弱狀態(tài)命名為感染后綜合征。感染后綜合征的出現(xiàn)與熱病耗氣傷陰，消耗正氣有關，也與藥物如抗生素、苦寒藥、退熱藥的使用有關，并且常常出現(xiàn)在體弱易感兒身上。究其原因，外邪、發(fā)汗解表藥傷肺氣則自汗，傷陰則盜汗，氣虛倦怠懶動;苦寒藥物傷脾胃以及肺病及脾，導致脾胃運化失調則納呆、面色蒼黃、大便不調;土虛木亢、肝風內動則抽動、多動加重，脾胃不運則濕邪阻滯可致濕疹復發(fā);脾氣虛失于固攝則遺尿。歸結而言，是以脾氣虛證為中心，影響及肺衛(wèi)、肝氣、腎氣為主的癥候群。這類病人以中醫(yī)運脾法為主，配合補肺固衛(wèi)、疏肝、升提中氣、壯先天之本等治法，療效滿意。

許老師在多年的臨床實踐中觀察到，脾虛體質小兒除了外感病后易出現(xiàn)感染后綜合征外，也常常因“厭食”“消化不良”和“營養(yǎng)不良”來診，同樣需要用運脾法治療。由于出現(xiàn)在同一病人群，臨床表現(xiàn)類似，治療方法類似，許老師就把這兩類病人歸納為一類，命名為脾虛綜合征。此類病人見有“脾虛貌”［3-4］，即面色蒼黃、氣池(眼胞下)紅紫、肌肉松軟、能食不肥或納呆體瘦等表現(xiàn)，常合并有反復呼吸道感染、慢性咳嗽、鼻炎、濕疹、抽動癥、遺尿癥等病。脾虛小兒進食稍有不慎就出現(xiàn)消化不良，消化不良常常是上感、鼻炎發(fā)作的先兆。脾虛綜合征嚴重影響小兒的健康發(fā)育。

3 病案舉例

3.1 營養(yǎng)不良案 患兒陳某，男，3.5歲，2012年5月30日來診。病史:自幼多病，納呆，生長發(fā)育緩慢，目前3歲半，體重13 kg，身高91 cm，有慢性鼻竇炎病史，間斷咳嗽、鼻塞，偶有噴嚏，臉色蒼黃，納呆，夜寐不寧，二便調。脾虛貌，舌質淡紅，舌苔白，脈細。西醫(yī)診斷:營養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷:脾虛綜合征(肺脾氣虛，風邪留戀)。治法:運脾和胃，化痰止咳。方藥:石菖蒲 5 g，陳皮 2 g，杏仁6 g，炒稻芽 10 g，防風 6 g，柿蒂6 g，蒼術8 g，芒果15 g，半夏6 g，檳榔 5 g，甘草3 g，五味子5 g。2診:服藥5劑，現(xiàn)偶咳嗽、鼻塞，有痰難凈，臉色蒼黃，納呆，夜寐不寧，二便調。脾虛貌。舌質淡紅，舌苔白，脈細。辨證同前，守方再服5劑，配合祛痰止咳顆粒(廣東花城藥業(yè))。3診:偶咳鼻塞，有痰，臉色蒼黃，納寐可，二便調。脾虛貌。舌淡，舌苔薄白，脈細。納眠改善，舌苔薄，脾運有所恢復，可受補益。擬健脾補肺、益氣固表法。方藥:白術8 g，五味子 5 g，防風 5 g，佛手 6 g，炒稻芽 10 g，柿蒂6 g，陳皮 2 g，黃芪 12 g，麥冬 8 g，甘草 3 g，太子參 6 g，浮小麥15 g，5劑。4診:咳嗽消失，無鼻塞，痰少，臉色改善，納眠可，二便調。脾虛貌。舌質淡紅，舌苔薄白，脈細。囑病家繼續(xù)按原方隔日服藥鞏固療效。半年后家長寄來相片，十分高興地告知孩子體質量增至15.5 kg，面色紅潤，胃納旺盛，形容恍若換人。

3.2 多汗癥案 患兒李某，男，4歲，2013年2月1日來診。病史:患兒平素出汗多，白天動則汗出，夜間睡覺也較多汗。每次病后則多汗表現(xiàn)加重，汗出濕衣。既往有遺尿及反復咳喘病史?？滔掳Y見:面色萎黃，白天動則汗出，夜寐多汗，無咳嗽鼻塞，無發(fā)熱，納呆，夜間遺尿，大便調。舌質淡紅，舌苔白，脈滑。西醫(yī)診斷:1)多汗癥。2)遺尿癥。中醫(yī)診斷:1)小兒汗病(肺脾兩虛)。2)遺尿(脾腎虧虛)。治法:補肺固表，補腎止遺。方藥:石菖蒲5 g，白術6 g，黃芪9 g，茯苓12 g，防風5 g，糯稻根15 g，五味子4 g，浮小麥15 g，煅牡蠣15 g，甘草2 g，補骨脂10 g，杜仲10 g，益智仁12 g，金櫻子10 g，7劑。2診:癥如前，出汗多，面色黃，納呆，大便調，夜寐轉側不安，有遺尿，間斷咳嗽有痰。舌質淡紅，舌苔白厚，脈滑。虛不受補，脾胃不運，擬運脾消滯，燥濕化痰。方藥:石菖蒲5 g，陳皮2 g，苦杏仁6 g，炒稻芽 10 g，防風 6 g，柿蒂 6 g，白術8 g，芒果核 15 g，蒼術 5 g，檳榔 5 g，甘草 3 g，烏梅6 g。3診:服藥7劑諸癥好轉，汗出減少，面色仍黃，納呆，大便調，遺尿次數(shù)減少，無咳無痰。舌質淡紅，舌苔白，脈細。試投補益，擬運脾益氣，固表止汗。方藥:石菖蒲5 g，陳皮 2 g，五味子 2 g，炒稻芽 10 g，防風6 g，干姜5 g，白術8 g，芒果核15 g，蒼術 5 g，糯稻根15 g，甘草3 g，黃芪12 g。服藥1周，汗出基本正常，遺尿1周來暫無發(fā)生。原方加補骨脂、益智仁、金櫻子，再服1周后鞏固療效。

按:本例以白天汗出為主癥當屬自汗(肺脾氣虛)。遺尿為先天不足，脾虛中氣不攝則癥狀加重。投以補肺脾腎之藥卻無好轉，反見夜寐不安，舌苔轉厚，脈滑，實為虛不受補，積滯在內。轉以運脾法，再行補益，方才取效，且遺尿未經(jīng)補腎藥也暫緩解，再次證明脾健不在補而貴在運。脾胃中焦不僅運化水谷，也是運化藥物的轉樞，所謂“得胃氣者昌，失胃氣者亡”。

4 運脾法的使用技巧

許老師常強調脾健不在補而貴在運，臨證調理脾胃并非一味補益，主張采用運脾法。若合并有外感、痰濕一并先治，過程中耐心觀察時機，見脾運胃和才可動手補益，切不可操之過急。還常反復叮囑患兒家長不要吃太飽，不輕意用抗生素。常用的運脾藥包括:蒼術、炒稻芽、芒果核、檳榔、雞內金消食開胃，陳皮、佛手、半夏、石菖蒲、柿蒂等理氣運脾，茯苓、白術、太子參、黨參、黃芪益氣健脾，重視“運脾用蒼術，健脾用白術”［5］。若見陽浮、汗多心煩用五味子、烏梅補養(yǎng)心肝、收斂相火，虛汗用糯稻根、浮小麥，夜寐不寧用龍骨、牡蠣、麥冬、炒酸棗仁，遺尿用益智仁、肉桂、補骨脂、金櫻子。即錢乙七味白術散加減。單純健脾益氣力度不足時考慮用升麻、桔梗、柴胡升提陽氣，助少陽生生之氣。頑固難愈、反復發(fā)作的疾病考慮先天不足，在健脾基礎上加補腎藥壯先天之本也能提高療效。

［1］郁曉維.江育仁兒科經(jīng)驗集［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2004:65-66.

［2］程毅，何平.劉以敏“運脾”“和脾”治療小兒厭食［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2013，27(2):6-7.

［3］楊京華，許尤佳，鄧國安.羅笑容辨治兒科疾病經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2008，40(10):5-6.

［4］黃騰，許尤佳.“哮兒虛寒”理論診治小兒哮喘合并過敏性鼻炎臨床觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(10):65-66.

［5］王曉杰，胡菊英.淺議運脾法在兒科的應用［J］.湖北中醫(yī)雜志，2011，33(1):46-47.