●甘行瓊 趙繼瑩 甘 娜

我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的實證研究
——以東中西三省區(qū)為例

●甘行瓊 趙繼瑩 甘 娜

在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的背景下，我國城鄉(xiāng)基本公共服務的均等化目前已經(jīng)成為政界和學界關注的焦點。基本公共服務的均等化是指在任一時點、任一經(jīng)濟發(fā)展水平上，不同群體或階層、不同地區(qū)或城鄉(xiāng)、不同個人都能夠享有的關乎民眾切身利益、能夠維持其基本生存權(quán)與發(fā)展權(quán)、體現(xiàn)社會的公平與正義、具有階段性和發(fā)展性的大致相同的最起碼的公共服務?，F(xiàn)階段的基本公共服務具體包括社保（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、住房保障）和就業(yè)服務、醫(yī)療衛(wèi)生、教育、文化、環(huán)保、公共安全等服務。實行基本公共服務的均等化是政府的基本職責。其中，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化作為一項重要內(nèi)容，關系到城鄉(xiāng)人力資本的投資和積累，關系到我國社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展和人民生活福利水平的提高，對于維護社會公平正義以及構(gòu)建和諧社會都具有重要的意義。本文利用科學的統(tǒng)計分析方法即泰爾指數(shù)分析法對目前我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化程度進行了實證分析，在此基礎上進一步分析了我國目前城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務非均等的原因并提出了相應的對策措施。

一、研究對象的選取及指標方法說明

（一）研究對象的選取

本文選取了三個代表省份——東部的江蘇、中部的河南和西部的四川作為實證分析對象，并通過泰爾指數(shù)對三個省份的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務起點、過程及結(jié)果均等化現(xiàn)狀進行了評估。2011年，江蘇省GDP高達49110.27億元，在全國31個省份中名列第二；人均GDP已突破6萬元，城鎮(zhèn)居民及農(nóng)村居民人均收入也分別突破2.6萬元和1萬元，實際增長率高達10%左右。因此，從東部地區(qū)選取江蘇省極具代表性。截止到2011年底，河南省總?cè)丝谶_到10489萬，城鎮(zhèn)人口4255萬，農(nóng)村人口6234萬，城鎮(zhèn)化率達到40.57%；2011年GDP高達26931.03億元，位居中部省份之首。2011年，四川省GDP總值高達21026.7億元，同比增長15%；人均GDP為21633元，同比增長15.9%；其經(jīng)濟增速明顯高于西部地區(qū)的平均水平，位居西部省份前列。

（二）指標及研究方法說明

1、指標數(shù)據(jù)選取。指標數(shù)據(jù)的可獲得性對于統(tǒng)計分析非常重要。本文共選取了5個三級指標（見下表1），利用泰爾指數(shù)分析法，分別從起點均等化（衛(wèi)生財力投入）、過程均等化（衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務消費）及結(jié)果均等化（衛(wèi)生服務效率）對三個代表省份城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度進行了實證分析。

就起點均等化指標而言，城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用和醫(yī)療衛(wèi)生保險覆蓋率都具有代表性，但這些指標缺乏各地區(qū)的城鄉(xiāng)數(shù)據(jù)。所以，本文選取城鄉(xiāng)人均醫(yī)療救助支出作為代表指標；選取城鄉(xiāng)每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)、城鄉(xiāng)每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)及城鄉(xiāng)醫(yī)療保健支出等作為衡量過程均等化的指標；選取城鄉(xiāng)差距較明顯的代表性指標——城鄉(xiāng)醫(yī)院病床利用率來衡量結(jié)果均等化。需要說明的是，本文部分指標數(shù)據(jù)采用市、縣劃分替代了城市和農(nóng)村。因為我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是以縣級醫(yī)院為“領頭羊”，帶動村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同發(fā)展。選用市級資源代表城市，縣級資源代表農(nóng)村，具有一定的科學性。

表1 東中西三省區(qū)評估指標

2、研究方法說明。目前國外學者對醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化問題的研究比較偏向于統(tǒng)計方法的選擇。本文也選取了泰爾指數(shù)統(tǒng)計分析法對我國東中西三省區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化進行實證分析。

作為衡量地區(qū)或城鄉(xiāng)間收入差距的指標，泰爾指數(shù)不僅可以計算出具體的差距數(shù)值，而且可將總體差距分解為組內(nèi)差距和組間差距，并能進一步測算出組內(nèi)差距和組間差距對總體差距的貢獻度。因此，它是研究差距分解問題的一個理想工具。本文利用泰爾指數(shù)測算城鎮(zhèn)內(nèi)、農(nóng)村內(nèi)及城鄉(xiāng)間差距對總體差距的貢獻度及其純粹的“城鄉(xiāng)”因素影響程度。

泰爾總熵指數(shù)公式為：

其中，λ代表不同收入組的權(quán)重，其常用取值為λ趨近于0和1，也就是所謂的零階和一階泰爾指數(shù)。n代表樣本中個體數(shù)量，χi代表個體i的收入，x為樣本收入均值。

當λ趨近于0時，表示在收入分配組中低收入權(quán)重最大，也就是所謂的零階泰爾指數(shù)，其公式表示如下：

當λ趨近于1時，表示在收入分配組中，不同收入組的權(quán)重是相同的，也就是所謂的一階泰爾指數(shù)，其公式表示如下：

考慮到泰爾指數(shù)具有分解性質(zhì)，需要在城鄉(xiāng)分組基礎上，按照某種標準把總體樣本再次劃分為幾個獨立樣本組，即將總體差距分解為組內(nèi)差距和組間差距。其分解公式如下：

公式中，IB表示組間差距，IW表示組內(nèi)差距；總體可被分為M組，S1、S2、S3…Sm，（m=1，2，…，m），Nm為Sm中的個體數(shù)量，χi為個體i的收入，Xm為組Sm的總收入；

以上公式可簡化如下：

在公式中，em表示第m組人口占總?cè)丝诘谋戎兀羗表示第m組收入均值占總?cè)丝谑杖刖档谋戎兀?/p>

本文選取相關變量代替公式中的收入變量，利用泰爾指數(shù)分析法，分別從起點均等化、過程均等化及結(jié)果均等化對東部江蘇省、中部河南省及西部四川省城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度進行了實證分析。泰爾指數(shù)測算值代表城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務差距的大?。褐笖?shù)越大，城鄉(xiāng)差距越大，均等化程度越低；反之，指數(shù)越小，城鄉(xiāng)差距越小，均等化程度越好。鑒于泰爾指數(shù)的可分解性，本文在城鄉(xiāng)分組的基礎上，又將樣本數(shù)據(jù)進一步細分為江蘇、河南、四川三個組，以便更好地研究城鎮(zhèn)間、農(nóng)村間和城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生服務差距。

二、東中西三省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化實證分析結(jié)果

（一）東中西三省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務起點均等化實證結(jié)果

從表2泰爾指數(shù)橫向比較看，三省區(qū)組間（城鄉(xiāng)間）差距普遍高于組內(nèi)差距。2007年城鄉(xiāng)間差距是組內(nèi)差距的3.96倍，截止2010年底，二者之間的差異程度明顯降低，此時的組間差距小于組內(nèi)差距。就組內(nèi)差距分解而言，2007—2009年三省區(qū)農(nóng)村內(nèi)差距普遍低于城鎮(zhèn)內(nèi)差距，這也說明2007年政府向農(nóng)村的醫(yī)療救助支出傾斜的政策是有效的，使得農(nóng)村內(nèi)部的差距逐步減小。到2010年，二者之間的差距出現(xiàn)了戲劇性變化，城鎮(zhèn)內(nèi)差距明顯降低，這說明隨著“新醫(yī)改”的推行，政府加大了醫(yī)療衛(wèi)生救助力度，在一定程度上縮小了城鎮(zhèn)內(nèi)部差距，有助于實現(xiàn)三省區(qū)城鎮(zhèn)內(nèi)和農(nóng)村內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生起點的均等化。

從圖1和表3歷年縱向比較看，2007—2010年，三省區(qū)城鎮(zhèn)間和總體差距都是逐年降低的，組內(nèi)差距是先升后降。這些也可由表3中的貢獻率看出：組間差距在總體差距中的貢獻率也是逐年降低的，由2007年的79.85%降低到2010年的38.34%。可見，隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和“新醫(yī)改”的推進，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生財力投入逐年加大，縮小了三省區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財力差距，促進了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生起點均等化目標的實現(xiàn)。

表2 城鄉(xiāng)衛(wèi)生財力的泰爾指數(shù)及差距分解

表3 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財力組內(nèi)差距和組間差距貢獻率

圖1 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財力均等化趨勢圖

（二）東中西三省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務過程均等化實證結(jié)果

1、東中西三省城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員配置差距分解。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒分類，本文用城鄉(xiāng)每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)衡量城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員配置狀況。從表4數(shù)據(jù)的橫向比較可知：組內(nèi)差距中，2001—2006年，城鎮(zhèn)內(nèi)部差距相對于農(nóng)村內(nèi)部差距較高，從2007年開始，三省區(qū)城鎮(zhèn)內(nèi)差距有所降低。就總體差距分解而言，組間差距明顯高于組內(nèi)差距，在總體差距中占據(jù)主導地位。從表5中的組間差距貢獻率可看出：2001—2010年，組間差距貢獻率始終維持在98%—99%之間，不僅居高不下，而且呈現(xiàn)逐年上升趨勢。這充分說明城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員配置總體差距主要來自城鄉(xiāng)間差距，只有逐步消除城鄉(xiāng)間衛(wèi)生人才差距，才能從根本上提升農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生水平，加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化。

從圖2和表5的歷年數(shù)據(jù)縱向比較來看，2001—2010年，組內(nèi)差距有逐年下降趨勢，組間差距和總體差距卻出現(xiàn)了小幅上升。這說明城鄉(xiāng)間衛(wèi)生人員配置差距不但沒有減小，反而日益擴大，嚴重阻礙了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化。衛(wèi)生人才的配置不公平，也會在一定程度上影響農(nóng)村居民的看病質(zhì)量和效果，應當引起國家和政府的高度重視。

表4 城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員泰爾指數(shù)及差距分解

2、東中西三省區(qū)城鄉(xiāng)衛(wèi)生設施配置差距分解。本文用城鄉(xiāng)每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)衡量城鄉(xiāng)衛(wèi)生設施配置狀況。就表6的數(shù)據(jù)橫向比較來看，總體差距中，三省區(qū)城鄉(xiāng)間差距相對組內(nèi)差距普遍較高：2001年城鄉(xiāng)間差距是組內(nèi)差距的91.65倍。此外，從表7的貢獻率也可看出，2001—2010年，城鄉(xiāng)間差距對總體差距貢獻率始終高達98%左右，遠高于組內(nèi)差距貢獻率，對總體差距大小起決定作用。就組內(nèi)差距而言，農(nóng)村內(nèi)部差距普遍高于城鎮(zhèn)內(nèi)部差距。這表明三省區(qū)的農(nóng)村內(nèi)部衛(wèi)生設施較為落后，差距較大。因此，在促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生設施均等化的進程中，國家既要關注城鄉(xiāng)間差距，也要對農(nóng)村內(nèi)部差距加以重視和調(diào)控。

圖3和表7數(shù)據(jù)的縱向比較說明，在衛(wèi)生設施配置方面，組內(nèi)差距變化幅度較小，但令人樂觀的是，城鄉(xiāng)間差距和總體差距都是逐年降低的。這說明隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，國家陸續(xù)出臺了一系列有效的政策和措施，城鄉(xiāng)間衛(wèi)生設施均等化水平也得到了逐步提升。不容忽視的是，在衛(wèi)生設施配置方面，城鄉(xiāng)間的差距始終是總體差距的主導因素。2001—2010年，城鄉(xiāng)間差距對總體差距貢獻率一直高達98%以上，這在一定程度上影響了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生過程均等化的進程。

表6 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生設施的泰爾指數(shù)及差距分解

表7 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生設施組內(nèi)差距和組間差距貢獻率

圖3 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生設施均等化趨勢圖

3、東中西三省區(qū)城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務消費差距分解。表8數(shù)據(jù)的橫向比較說明，在醫(yī)療衛(wèi)生消費方面，三省區(qū)農(nóng)村內(nèi)部差距普遍高于城鎮(zhèn)內(nèi)部差距，是組內(nèi)差距的主要成因：2003年農(nóng)村內(nèi)部差距是城鎮(zhèn)間差距的9.4倍，到2010年，二者之間差距明顯降低，但距離均等化水平尚遠。就總體差距而言，城鄉(xiāng)間差距顯著高于組內(nèi)差距，是總體差距的主要來源。綜上可知，城鄉(xiāng)間的差距和農(nóng)村內(nèi)部的差距是阻礙城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生消費均等化的主要因素。

就圖4和表9的歷年數(shù)據(jù)的縱向比較看，雖然組內(nèi)差距降低幅度不顯著，但是組間（城鄉(xiāng)間）差距和總體差距都有逐年降低趨勢。這表明，2003年“SARS”過后，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健意識有所增強，醫(yī)療衛(wèi)生消費支出也隨之增加，城鄉(xiāng)間的差距有所減小，在一定程度上促進了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生消費均等化。同樣，在醫(yī)療衛(wèi)生消費方面，2003—2009年，城鄉(xiāng)間差距對總體差距的貢獻率一直高達94%左右（見表9），并呈現(xiàn)上升趨勢。這說明醫(yī)療衛(wèi)生消費方面的城鄉(xiāng)間差距不僅是總體差距的主要來源，而且對總體差距的影響程度日益加深，亟需政府出臺有效措施加以調(diào)控。

表8 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生消費差距泰爾指數(shù)及分解

表9 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生消費組內(nèi)差距和組間差距貢獻率

圖4 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生消費均等化趨勢圖

（三）東中西三省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果均等化實證結(jié)果

表10數(shù)據(jù)的橫向比較表明，在醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果方面，2003—2007年，三省區(qū)城鎮(zhèn)內(nèi)部差距普遍高于農(nóng)村內(nèi)部差距，是組內(nèi)差距的主要成因：2003年城鎮(zhèn)內(nèi)部差距是農(nóng)村內(nèi)部差距的3.94倍，到2010年，城市是農(nóng)村的2.13倍，二者之間的差距有所降低，但降幅較小。就總體差距而言，城鄉(xiāng)間差距都顯著高于組內(nèi)差距，是總體差距的主要來源。綜上可知，城鄉(xiāng)間的差距和城鎮(zhèn)內(nèi)部差距是阻礙城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果均等化的主要因素。

圖5和表11的歷年數(shù)據(jù)的縱向比較說明，在醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果方面，組內(nèi)差距、組間（城鄉(xiāng)間）差距和總體差距都有逐年降低趨勢。這表明，2003年“SARS”過后，國家加快了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐，改善了基本醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高了衛(wèi)生設施利用率，使得城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務效率差距逐年降低，在一定程度上促進了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果均等化。同樣，在醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果方面，城鄉(xiāng)間的差距始終是總體差距的主導因素，如表11所示，2003—2010年，城鄉(xiāng)間差距對總體差距的貢獻率一直高達93%。這在一定程度上影響了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果均等化的進程。

表1 0城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果泰爾指數(shù)及分解

表1 1城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果組內(nèi)差距和組間差距貢獻率

圖5 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果均等化趨勢圖

（四）小結(jié)

本文利用泰爾指數(shù)，分別從起點均等化 （衛(wèi)生財力投入）、過程均等化（衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務消費）及結(jié)果均等化（衛(wèi)生服務效率）對選取的三個代表省份：江蘇、河南及四川的城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化程度進行了實證分析，結(jié)論如下：

第一，對于三省區(qū)而言，除了過程均等化指標——城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員配置差距有逐年擴大趨勢外，其他指標如城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財力投入、醫(yī)療衛(wèi)生設施配置、醫(yī)療衛(wèi)生消費及醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果差距都呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。這說明，隨著國家衛(wèi)生體制改革和“新醫(yī)改”的推行，政府對于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務也愈加重視，出臺了一系列政策措施，縮小了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務差距。

第二，從三省區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務總體差距分解來看，城鄉(xiāng)間的差距始終是我國城鄉(xiāng)起點（衛(wèi)生財力投入）、過程（衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務消費）及結(jié)果（衛(wèi)生服務效率）總體差距的主導因素，城鄉(xiāng)間差距對總體差距的貢獻率也一直維持在93%左右。就組內(nèi)差距分解而言，衛(wèi)生服務消費的農(nóng)村內(nèi)部差距普遍高于城鎮(zhèn)內(nèi)部差距。其他指標如城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生財力投入指標、衛(wèi)生資源配置指標和衛(wèi)生服務結(jié)果指標的城鎮(zhèn)內(nèi)部差距普遍高于農(nóng)村內(nèi)部差距。由于衛(wèi)生服務消費在一定程度上是由居民收入水平?jīng)Q定，這也間接反映出農(nóng)村居民間的收入差距相對于城鎮(zhèn)居民來說較大。國家只有加快農(nóng)村地區(qū)發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)居民收入差距，才能進一步促進城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務消費均等化。針對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生財力投入、衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務結(jié)果等指標，國家在關注城鄉(xiāng)間差距的同時，也應對其城鎮(zhèn)內(nèi)部差距加以重視和調(diào)控。

第三，關于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀評估和實證分析結(jié)果表明，由于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務在起點和過程上存在差距，最終導致了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果的非均等。因此，政府只有從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務起點上加大衛(wèi)生財力投入，并在衛(wèi)生服務過程中合理配置衛(wèi)生資源，縮小城鄉(xiāng)收入差距，促進城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生消費，才能最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)果即衛(wèi)生服務質(zhì)量和效率的均等化。

三、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務非均等的成因分析

（一）影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務非均等的財政因素

1、現(xiàn)行財政體制不完善，基層政府財力不足。我國現(xiàn)行財政體制還不完善，中央和地方各級政府間事權(quán)和財力不匹配，造成了基層政府特別是縣級以下政府的財政困難，制約了基層政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務的財力，導致了基層政府對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給不足。

2、轉(zhuǎn)移支付制度不健全，城鄉(xiāng)間政府財力不均衡。目前我國轉(zhuǎn)移支付形式過多，運行不規(guī)范，資金利用率低下，轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu)也不合理。體制補助和稅收返還的制度設計不科學，不利于均等化目標的實現(xiàn)。一方面，體制補助源自財政包干制，主要用于彌補原有財政體制的漏洞，由于沒有明確規(guī)定其專門用途和范圍，其均等化效果較弱。另一方面，稅收返還雖然確保了地方的既得利益和分稅制改革的順利實施，但在一定程度上拉大了區(qū)域間和城鄉(xiāng)間的政府財力差距，具有逆向均等化效應，構(gòu)成了城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生財力非均衡的主要原因。

（二）影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務非均等的其他因素

1、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)約束，衛(wèi)生資源配置不合理。政府的“重城輕鄉(xiāng)”政策主要表現(xiàn)在城鄉(xiāng)二元戶籍制度和公共資源的二元配置：農(nóng)村居民很難遷徙到城市就業(yè)，在享受公共服務如醫(yī)療衛(wèi)生、教育、通訊設施、水電、文化服務等方面與城市居民存在較大差距。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)意味著公共資源配置偏向城市，促進了城市經(jīng)濟的優(yōu)先發(fā)展，削弱了農(nóng)村的發(fā)展?jié)撃?，加大了城鄉(xiāng)間的經(jīng)濟差距，構(gòu)成了我國城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務差距的主要原因。

2、城鄉(xiāng)居民收入分配差距懸殊，衛(wèi)生消費不均等。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為一種公共產(chǎn)品，主要涉及兩大主體——衛(wèi)生供給者和衛(wèi)生消費者。前面的財政因素主要是從衛(wèi)生供給者即政府的角度進行分析的；從衛(wèi)生消費者即城鄉(xiāng)居民角度考慮，他們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的消費需求主要取決于其收入水平。因此，收入分配不公就必然會導致城鄉(xiāng)間居民以及農(nóng)村居民間的醫(yī)療衛(wèi)生服務消費的非均等。就目前來看，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和服務設施水平遠低于城市，而醫(yī)療衛(wèi)生服務價格卻無城鄉(xiāng)之分，對于低收入的農(nóng)村居民無疑形成了價格壁壘，限制了農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務的消費能力。

四、促進我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的政策建議

（一）促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的財政措施

1、完善財政體制，充實基層政府財力。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的背景下，進一步完善財政體制，合理劃分各級政府的事權(quán)，并以此為依據(jù)充實各級政府的財力，使各級政府的事權(quán)與財力相匹配。同時，進一步理順基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政體制，可考慮將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的支出責任重點上移到中央和省級政府，同時通過完善地方稅體系，充實基層政府的財力，以保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務等公共產(chǎn)品的充足供應。

2、健全轉(zhuǎn)移支付制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)間政府財力的均等化。簡化轉(zhuǎn)移支付形式，強化一般轉(zhuǎn)移支付的均等化效應。可采取“漸進式改革”，逐步減少稅收返還，增加對農(nóng)村地區(qū)的一般性轉(zhuǎn)移支付，以促進城鄉(xiāng)財力均等化。規(guī)范并整合現(xiàn)行的專項轉(zhuǎn)移支付制度，增加專項轉(zhuǎn)移支付中農(nóng)村衛(wèi)生資金的比重，并針對農(nóng)村居民衛(wèi)生服務需求的優(yōu)先順序合理下?lián)苜Y金，保證醫(yī)療衛(wèi)生專項資金劃撥的公開透明化，對農(nóng)村地區(qū)專項資金加強監(jiān)管，提高專項資金利用率，切實保障農(nóng)村居民享受到應有的衛(wèi)生專項補助福利，提高農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平和質(zhì)量，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的起點均等化。

（二）促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的其他措施

1、打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，合理配置衛(wèi)生資源。打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的基本前提就是推進戶籍制度改革，從本質(zhì)上剝離其附帶的多種不對等的福利功能，使城鄉(xiāng)居民可享受到同等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務待遇。合理配置城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源要求重視城鄉(xiāng)間的衛(wèi)生人才差距，加快衛(wèi)生人才的“對口支援”，鼓勵高學歷衛(wèi)生人才到基層地區(qū)服務，以促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。同時，完善農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，提高基層衛(wèi)生服務質(zhì)量。盡快將村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務站，制定社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展規(guī)劃，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生站轉(zhuǎn)移，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生機構(gòu)和設施差距。另外，強化農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生站的服務功能，提供優(yōu)質(zhì)方便的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，比如實行責任醫(yī)師“上門服務”，全面提升農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務水平，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化。

2、縮小城鄉(xiāng)收入差距，促進衛(wèi)生消費均等化。提高農(nóng)村居民收入，縮小城鄉(xiāng)收入差距，乃是促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務消費均等化的重要前提。政府要采取多種措施大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，促進農(nóng)村城鎮(zhèn)化進程；健全農(nóng)村勞動力的教育培訓體系，有針對性地開展農(nóng)村職業(yè)技術教育，改善農(nóng)民工的就業(yè)技能，增加其就業(yè)機會，從根本上提高農(nóng)民收入。■

中南財經(jīng)政法大學財稅學院、美國伊利諾伊大學芝加哥分校商學院）