石冠南

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血微創(chuàng)外科治療在高血壓腦出血治療中的療效。方法 對(duì)于高血壓性腦出血患者，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上應(yīng)用微創(chuàng)穿刺術(shù)或微小骨窗開(kāi)顱清除顱內(nèi)血腫。 結(jié)果 極度嚴(yán)重殘疾5例，嚴(yán)重殘疾21例，中都?xì)埣?2例，輕度殘疾30例，恢復(fù)良好22例。結(jié)論 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除手術(shù)定位精確，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷小，安全可靠，可提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；微小骨窗血腫清除術(shù)； 血腫穿刺抽吸術(shù)

【中圖分類號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0009-01

高血壓腦出血（HICH）是指高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。我院自1999年至2012年12月對(duì)147例高血壓腦出血行微小骨窗血腫清除，穿刺血腫抽吸術(shù)等微創(chuàng)外科治療，并進(jìn)行隨訪及臨床分析，旨在探討高血壓腦出血的微創(chuàng)規(guī)范化治療。

一對(duì)象與方法

1、一般資料，本組男性87例，女性60例，年齡32～84歲，高血壓腦出血治療符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)。GCS評(píng)分3～5分12例，6～7分101例，大于7分24例。

2、CT掃描：丘腦及基底節(jié)出血102例，腦葉出血45例，血腫量按公式[1][1]計(jì)算，血腫量30～120ml不等，血腫量在30～70ml者113例，70ml以上者34例。

3、治療：發(fā)病后8小時(shí)以內(nèi)手術(shù)84例，8～12小時(shí)45例，超過(guò)12小時(shí)21例，手術(shù)采用以下2種方式：

（1）微創(chuàng)小骨窗開(kāi)顱血腫清除52例，于顴弓上方開(kāi)顱，骨窗約2.5～3cm經(jīng)顳中回，顳下回切開(kāi)0.5～0.8cm清除血腫，術(shù)后1～3天CT復(fù)查：血腫完全清楚101例，血腫清除90%以上者35例，血腫清除70%～80%7例，死亡5例，死亡原因?yàn)槎嗥鞴偎ソ?例，腎功能衰竭1例，消化道出血1例，呼吸衰竭1例。并發(fā)癥：再出血3例，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)1例，其余保守治療，均存活，腦梗塞4例，行去骨瓣減壓術(shù)1例，2例因腦水腫死亡，其余1例保守治療，存活。

（2）血腫穿刺抽吸術(shù)95例：根據(jù)CT定位，以血腫最大層中央中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)行血腫穿刺抽吸，術(shù)后1～3天復(fù)查CT，血腫完全清除12例，血腫清除90%36例，血腫清除70%～80%47例，死亡2例。死亡原因，多器官功能衰竭1例，呼吸衰竭1例，并發(fā)癥：再出血10例，予以保守治療均存活。

二結(jié)果

對(duì)138例存活出院后進(jìn)行1～18個(gè)月隨訪，平均隨訪8.6個(gè)月，失訪15例，死亡13例，死亡原因：心衰1例，再出血2例，心梗3例，肺部感染7例，110例存活，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定，依據(jù)Barthe指數(shù)從大便控制，小便控制，吃飯，上樓梯，修飾，用廁穿衣，活動(dòng)（步行），洗澡等十個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍0～100分，分值越低表示活動(dòng)能力越差，0～20分為極度嚴(yán)重殘疾，25～45分為嚴(yán)重殘疾，50～70分為中度殘疾，75～95分為輕度殘疾，95～100分為恢復(fù)良好。極度嚴(yán)重殘疾5例，嚴(yán)重殘疾21例，中度殘疾32例，輕度殘疾30例，恢復(fù)良好22例。

討論：

1、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：目前認(rèn)為早期手術(shù)能夠盡快解除血腫的壓迫效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織不可逆損害，從而有利于降低病死率和病殘率[2]。許多研究證明高血壓腦出血常在發(fā)病后20～30分形成血腫，6小時(shí)血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率越高[3]。因此對(duì)于適應(yīng)手術(shù)的病例應(yīng)早期或超早期手術(shù)，以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變致惡性循環(huán)，提高治愈率及生活質(zhì)量。

2、圍手術(shù)期血壓控制及再出血：術(shù)中對(duì)主要的出血?jiǎng)用}作可靠電凝止血及圍手術(shù)期血壓控制是預(yù)防再出血的關(guān)鍵，尼莫地平屬雙氫吡啶類鈣拮抗劑，可選擇性地作用腦血管平滑肌，在增加腦血流量的同時(shí)而不影響腦代謝。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)?zāi)崮仄剑崮ǎ┰缙诤侠響?yīng)用，對(duì)腦水腫、腦血管痙攣都有好的影響，屬病因治療，兼有預(yù)防和治療作用[4]。尼莫地平最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是血壓下降，血壓下降的程度與劑量有關(guān)。我們?cè)谡麄€(gè)圍手術(shù)期通過(guò)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓的目的，術(shù)后再出血明顯減少。

3、手術(shù)方法選擇：

（1）微小骨窗血腫清除術(shù)：適用于基底節(jié)、丘腦出血的外側(cè)型及混合型腦葉出血，血腫較大，中線結(jié)構(gòu)移位明顯，且患者一般情況比較好，心肺等重要臟器無(wú)嚴(yán)重功能障礙。注意事項(xiàng)：皮層切口要小，手術(shù)操作輕柔，術(shù)中控制性低血壓。

（2）穿刺血腫抽吸術(shù)適用于基底節(jié)、丘腦等深部出血，血腫量15～40ml，病情分級(jí)中型以下伴神經(jīng)功能障礙者。有報(bào)道對(duì)功能區(qū)及深在部位的血腫采用穿刺抽吸術(shù)治療，損傷小，效果良好[5]，術(shù)中注意抽吸壓力不宜過(guò)猛過(guò)大，以免造成再次出血腦損傷。

（3）大骨瓣減壓血腫清除術(shù)：該手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后患者反應(yīng)嚴(yán)重，因長(zhǎng)期的高血壓動(dòng)脈硬化術(shù)后易再出血，術(shù)后死亡率高達(dá)28～48%[6]，微小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)和穿刺血腫抽吸術(shù)因其創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，腦損傷輕，已逐漸出現(xiàn)代替?zhèn)鹘y(tǒng)大骨瓣減壓血腫清除術(shù)趨勢(shì)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]劉承基、主編腦血管病的外科治療【M】、南京、江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1987、243～255

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[3]朱毅，李厚澤，韓世福等，主編定向手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究【J】，中風(fēng)與神經(jīng)病雜志，1995.12（5） 216～217

[4]易聲禹，重要顱腦損傷救治幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的處理，【J】，中華神經(jīng)外科雜志 1999.15（1）.13～14

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[6]劉宗意，李士月，田增民等 立體定向治療高血壓腦出血【J】，中華神經(jīng)外科雜志，1994.10（2）：159～160