李玉久

【摘要】目的：觀察內(nèi)外結(jié)合的治療方案治療股骨頭壞死的效果。方法：隨機(jī)選擇81例股骨頭壞死患者，隨機(jī)分為兩組：A組43人，應(yīng)用舒筋除痹壯骨貼與中藥口服及熏洗相結(jié)合的方法；B組38人，應(yīng)用中藥口服的方法進(jìn)行治療。根據(jù)兩組股骨頭壞死患者的Harris評(píng)分和X片影像學(xué)改善來評(píng)估臨床綜合療效。結(jié)果：A組與B組相比，Harris評(píng)分和X片影像學(xué)結(jié)果均有較大改善。結(jié)論：舒筋除痹壯骨貼與中藥口服及熏洗治療股骨頭壞死能夠更有效、更快的緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善活動(dòng)受限Z是一種值得推廣的綜合療法。

【關(guān)鍵詞】舒筋除痹壯骨貼；中藥口服；中藥熏洗；股骨頭壞死

【中圖分類號(hào)】R68118 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0075-01

★河北省中醫(yī)藥管理局基金課題：2013245

股骨頭壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒。通過觀察用舒筋除痹壯骨貼與中藥口服及熏洗相結(jié)合的方法治療股骨頭壞死比單純應(yīng)用中藥口服的方法進(jìn)行治療更有良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇81例股骨頭壞死患者，男45例，女36例，年齡30～55歲，平均（40±12）歲，病程最長20年，最短2年，隨機(jī)分為兩組：A組43人，采用舒筋除痹壯骨貼（唐山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科自行配置貼劑）聯(lián)合中藥口服及熏洗聯(lián)合治療；B組38人，采用單純中藥口服療法。股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家中醫(yī)管理局出版的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)傷性損傷患者19例，激素類損傷患者42例，酒精損傷患者22例，其他因素8例。臨床主癥為氣滯血瘀型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病患者；（2）老齡患者；（3）嚴(yán)重的器官功能障礙患者；（4）患者或家屬不同意手術(shù)治療者；（5）內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師術(shù)前評(píng)估不可以行手術(shù)治療的患者；（6）血液型系統(tǒng)疾病引起的股骨頭缺血性壞死患者。[1]所有患者在醫(yī)生指導(dǎo)下都必須限制或避免負(fù)重。具體為患者臥床休息或使用拐杖，避免負(fù)重。功能鍛煉：主要針對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能障礙進(jìn)行，包括肌肉按摩放松15分鐘，髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋、后伸各50次，如果有該功能障礙的方向再增加50次，每天2次。同時(shí)，根據(jù)患者凝血機(jī)制和血脂代謝是否存在紊亂，采取相應(yīng)治療方法。

1.2 治療方法

1.2.1舒筋除痹壯骨貼是在經(jīng)絡(luò)、腧穴或者壓痛點(diǎn)上貼敷，使藥物達(dá)穴位及肌肉間隙，兼有穴位刺激和藥物滲透的雙重作用。舒筋除痹壯骨貼采用中藥：雷公藤9克、威靈仙25克、牛膝15克、紅花20克、炙川烏9克、炙草烏9克、乳香15克、沒藥15克、細(xì)辛10克、蜈蚣3條，上藥共研細(xì)末，過九號(hào)篩，加入蜂蜜與氮酮制成藥膏，無紡布膏藥貼固定于沖門、阿是穴、髀關(guān)等穴位。一天更換一次，12天為一療程，連續(xù)1～2療程。

1.2.2口服中藥治療 方劑：熟地30g，當(dāng)歸10g，丹參20g，元胡6g，寄生30g，骨碎補(bǔ)20g，黃芪20g，狗脊20g，雞血藤20g，懷牛膝10g，川斷20g，山藥20g，桑枝20g，大棗5顆，三七粉10g。隨癥加減，口服，日一劑，分兩次服。直至出院。

1.2.3 中藥熏洗療法 基本方：劉寄奴20g，海桐皮20 g，丹參20g，伸筋草30g，牛膝20g，川芎12g，骨碎補(bǔ)15g，續(xù)斷20g，透骨草20g，雞血藤15g，桑枝12g，紅花10g。水煎外熏洗，每天一劑。共治療1月。

1.3療效評(píng)評(píng)估

1.3.1 Harris評(píng)分法 臨床痊愈：末次分?jǐn)?shù)在90分以上。顯效：末次分?jǐn)?shù)在70分以上，分?jǐn)?shù)增加在20分或20分以上。有效：末次分?jǐn)?shù)在70分以上，分?jǐn)?shù)增加在10分以上或20分以下。無效：分?jǐn)?shù)無增加。

1.3.2 X片影像學(xué)評(píng)估 顯效：X片顯示股骨頭外形接近或恢復(fù)正常形態(tài)，塌陷<2mm，壞死基本修復(fù)，關(guān)節(jié)無明顯退變。有效：X片顯示股骨頭外形較前好轉(zhuǎn)，塌陷<4mm，壞死區(qū)有明顯吸收，關(guān)節(jié)輕度退變。無效：X片顯示無改變或進(jìn)一步惡化。

1.3.3臨床綜合療效評(píng)定指標(biāo)：顯效：Harris評(píng)分、影像學(xué)指標(biāo)均顯效。有效：Harris評(píng)分、影像學(xué)指標(biāo)至少一項(xiàng)有效。無效：Harris評(píng)分、影像學(xué)指標(biāo)均無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 ：兩組患者在治療一年后對(duì)其舌苔、脈象、關(guān)節(jié)疼痛、行動(dòng)受限、飲食、二便以及全身狀況進(jìn)行檢查。綜合臨床療效進(jìn)行Harris評(píng)分，通過統(tǒng)計(jì)，總結(jié)出臨床保守方法治療股骨頭壞死的一些經(jīng)驗(yàn)方法。

2結(jié)果

兩組病例81人均獲1年隨訪。其中A組患者43人，58髖。治療前平均Harris評(píng)分82.60分，治療1年后平均Harris評(píng)分88.60。Harris評(píng)分顯示臨床治愈25髖；顯效10髖；有效12髖；無效11髖。影像學(xué)指標(biāo)顯效30髖；有效18髖；無效10髖。綜合臨床療效評(píng)定：顯效28髖；有效20髖；無效10髖。總有效率82.8%。B組患者38人，49髖。治療前平均Harris評(píng)分80.63分，治療1年后平均Harris評(píng)分86.19分。Harris評(píng)分顯示臨床治愈16髖；顯效9髖；有效9髖；無效15髖。影像學(xué)指標(biāo)顯效21髖；有效13髖；無效15髖。綜合臨床療效評(píng)定，顯效19髖；有效16髖；無效15髖?？傆行?1.4%。A組與B組之間有顯著差異（X2，P<0.05）。兩組病例患者均無不良事件發(fā)生。

3討論

股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)周圍、大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)或膝部。早期 疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動(dòng)多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時(shí)在X線上雖然沒有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關(guān)節(jié)已有不同程度的功能受限。到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關(guān)節(jié)半脫位，此時(shí)的疼痛與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)、負(fù)重有直接關(guān)系。所以說，行走、活動(dòng)疼痛加重，動(dòng)則即痛，靜則痛止或減輕。

中醫(yī)學(xué)典籍中雖無股骨頭缺血性壞死的病名記載，但就其發(fā)病部位、病因病機(jī)及癥候特征而言，一般認(rèn)為當(dāng)屬“骨痹”、“骨瘺”、 “血瘀”等范疇。如《中藏經(jīng)》曰：“痹者閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也”。《素問·痿論篇第四十四》曰：“腎氣熱，則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨瘺”。[2]中醫(yī)認(rèn)為發(fā)生股骨頭壞死的原因是陰陽失去平衡，氣血失調(diào)。其發(fā)生與外傷所至、六淫浸襲等有關(guān)。病變與肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，肝主筋藏血，肝腎同源，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅(jiān)；脾為后天之本，氣血化生生之源。故治療宜補(bǔ)肝益腎、除痹祛瘀、行氣活血利濕，然后針對(duì)不同兼癥辯證加減[3]

中藥熏洗可產(chǎn)生局部的刺激作用，利用具有一定刺激作用的因子，可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，改善周圍組織的營養(yǎng)，從而起到行氣活血等作用，同時(shí)藥物能直接透過皮膚，切近病灶，增加局部藥物的強(qiáng)度，起到活血化瘀、清營涼血等功效。在體表給藥，通過經(jīng)絡(luò)血脈或信息傳遞，通過不同的藥物之性味作用，由經(jīng)脈入臟腑，輸布全身，直達(dá)病所，藉以達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)、協(xié)調(diào)陰陽等作用而達(dá)到臟腑調(diào)合全身性疾病的目的。此外皮膚是人體最大的外圍屏障，面積大、毛孔多，除了有抗御外邪外，尚有排泄和吸收的新陳代謝作用。此方法就是藥物的滲透性和皮膚的吸收功能的統(tǒng)一而進(jìn)人體內(nèi)，再通過經(jīng)絡(luò)、臟腑的調(diào)衡，輸布作用，或直接作用于局部病灶而起到全身或局部的治療的作用。

我們采用中藥方劑：雷公藤、威靈仙祛風(fēng)利濕，通絡(luò)止痛消炎，為君藥；牛膝、 紅花補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血通經(jīng)；川烏、草烏祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，溫經(jīng)止痛，共為臣藥。乳香 、沒藥，舒筋，祛瘀，共為佐助藥。細(xì)辛，味辛香，祛風(fēng)散寒，通竅止痛。蜈蚣性走竄，二者引藥歸肝腎經(jīng)，使藥力直達(dá)病所，為使藥。諸藥相合共具散寒通絡(luò)，活血化瘀，強(qiáng)筋壯骨的作用。加入氮酮使藥物迅速穿透皮膚，通過穴位吸收，直達(dá)病變部位，局部藥物濃度高，形成巨大藥物離子堆聚于患處，達(dá)到起效迅速，藥力強(qiáng)勁，藥效持久的作用，以阻止股骨頭進(jìn)一步壞死，或者達(dá)到基本愈合的效果。

本研究的兩組治療方法對(duì)股骨頭壞死均有作用，其中舒筋除痹壯骨貼聯(lián)合中藥口服及熏洗方法治療組顯效和有效比例明顯高于單純中醫(yī)口服方法治療組，經(jīng)X2分析P<0.05，存在顯著差異。對(duì)于傳統(tǒng)上認(rèn)為保頭治療預(yù)后欠佳的壞死面積大于30%的股骨頭壞死患者，聯(lián)合組的顯、有效率為82.8%，單純中藥組為38.8%。經(jīng)X2分析，結(jié)合組與單純中藥組之間存在顯著差異，P<0.01。

綜上所述，舒筋除痹壯骨貼聯(lián)合中藥口服及熏洗方法治療可明顯提前改善股骨頭壞死患者的疼痛癥狀及活動(dòng)受限情況，為延緩疾病進(jìn)展起到重要作用。其對(duì)于壞死面積較大的患者，積極的保頭治療具有臨床意義，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.股骨頭壞死的《中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)》2011-6-1

[2]劉金文，許少健，余宇峰等.骨松安膠囊治療骨質(zhì)疏松癥的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 湖南中醫(yī)雜志.1999，15（5）：57-58.

[3]劉少軍，袁浩.股骨頭壞死的中醫(yī)臨床思路與方法探討[J].《中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)》2002.17（1）：44-471