任亮 楊發(fā)滿

【摘 要】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)病現(xiàn)已成為常見病，多發(fā)病，病死率及致殘率較高，特別是急性加重期（AECOPD），是主要致死原因【1】。由于我國人口老齡化，導(dǎo)致COPD患者以老年人居多，AECOPD患者的住院死亡率近10%，1年內(nèi)的死亡率達(dá)40%，而在年齡大于65歲的老年人，1年內(nèi)的死亡率則高達(dá)59%【2】。AECOPD患者中有21％～30％合并慢性心力衰竭（CHF），而心源性死亡仍然是我國老年患者最常見的死亡原因【3】。因此，對于AECOPD合并CHF的患者，早期診斷，早期治療，提高生存率，改善生活質(zhì)量，仍至關(guān)重要。NT-proBNP作為判斷心力衰竭的敏感指標(biāo)，成為當(dāng)今的研究熱點。本文就NT-proBNP與老年AECOPD合并心力衰竭的相關(guān)性研究作一綜述，以提高對其認(rèn)識，并為臨床防治工作提供思路。

【關(guān)鍵詞】 NTpBNP；老年；AECOPD；心力衰竭

【中圖分類號】R743.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）03-01137-01

1 NT-proBNP產(chǎn)生機(jī)制及影響因素

1.1 NT-proBNP產(chǎn)生機(jī)制 腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)廣泛分布于腦、心、肺等組織，以心臟含量最高，當(dāng)心臟受到容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷時，可迅速刺激心肌細(xì)胞BNP基因表達(dá)，產(chǎn)生含有134個氨基酸的多肽-Ｂ型利鈉肽原前體（pre-proBNP），隨后形成108個氨基酸的BNP前體（proBNP），后者在內(nèi)切酶的作用下迅速裂解為有活性的BNP（含32個氨基酸）和無生物活性的NT-proBNP（含76個氨基酸）以1:1釋放入血【4】。NT-proBNP與BNP相比，NT-proBNP半衰期長，有120分鐘，BNP半衰期短，約22分鐘，所以NT-pmBNP更穩(wěn)定，更多用于心衰檢測【5】。

1.2 NT-proBNP影響因素 研究表明，影響NT-proBNP水平的生理因素包括年齡、性別、肥胖、腎功能、地域及種族差異等【4】。美國FDA和Roche公司建議75歲以下健康人群NT-proBNP<125pg/ml， 75歲以上健康人群<450pg/ml；健康女性NT-proBNP水平明顯高于健康男性；肥胖人群血漿NT-proBNP水平低于非肥胖人群，但其差別程度對正常參照范圍的界定影響甚?。挥捎贜T-proBNP主要由腎小球濾過，因此，血中NT-proBNP水平隨腎功能的減退進(jìn)行性升高；目前有研究顯示，中國健康人群的參考值略低于歐美人群的水平；同時，飲食習(xí)慣，如鹽的鈉攝入也會影響到NT-proBNP水平【5】。NT-pmBNP離體后穩(wěn)定性遠(yuǎn)好于BNP，-20℃或以上至少可以穩(wěn)定6個月【6】。此外，監(jiān)測NT-proBNP無需固定體位和時間，但要避免劇烈運動。

2 AECOPD合并心力衰竭時NT-pBNP升高機(jī)制及臨床特點

AECOPD合并心力衰竭時NT-pBNP升高機(jī)制可能有：（1）COPD患者長期處于低氧狀態(tài)，可活化肥大、巨噬細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并釋放組胺、血管緊張素Ⅱ等介質(zhì)，使血管收縮、肺動脈壓力增加。呼吸衰竭時，可致肺小動脈痙攣，肺局部縮血管和擴(kuò)血管物質(zhì)比例失調(diào)，致肺動脈高壓（PH）、右心室后負(fù)荷增加，繼而使 NT-proBNP 水平升高。（2）NT-proBNP 主要經(jīng)腎臟清除，低氧時，RASS系統(tǒng)激活，腎血管收縮，腎小球濾過率減少，致鈉水潴留，NT-proBNP 清除減少。同時，鈉水潴留導(dǎo)致右心容量負(fù)荷增加，刺激心肌細(xì)胞，使NT-proBNP分泌增多【7】；（3）AECOPD患者長期處于炎癥狀態(tài)【8】，炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素的釋放可促使NT-proBNP 生成增加；（5）AECOPD 患者因肺過度充氣，內(nèi)源性呼氣末正壓增加【8】，心室擴(kuò)張和血管壓力增加使NT-proBNP分泌增加。目前，COPD 患者最常見的死亡原因是心力衰竭，老年人往往體質(zhì)差、免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多、常合并多種疾病如糖尿病、高血壓、心臟病等特點，在AECOPD期間更易發(fā)生CHF等并發(fā)癥，早期積極預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要；臨床研究證實【9】，無論在COPD穩(wěn)定期或急性加重期，血漿NT-proBNP水平均可作為患者肺動脈壓力評估指標(biāo)，且血漿NT-proBNP水平高的患者急性發(fā)作及發(fā)生CHF的概率上升，血漿NT-proBNP可作為評估老年慢性肺源性心臟病患者CHF嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。我國研究顯示，AECOPD合并CHF患者心功能分級越高、LVEF越低，NT-proBNP增高越顯著【10】；NT-proBNP是預(yù)測AECOPD合并慢性CHF患者是否發(fā)生終點事件的獨立預(yù)測因子，具有近期預(yù)測作用，患者入院即檢測NT-proBNP，有助于對遠(yuǎn)期風(fēng)險的評估【4】。國外研究【11】表明NT-proBNP水平有助于早期鑒別肺源性心力衰竭的AECOPD患者。目前，有關(guān)NT-proBNP對AECOPD患者發(fā)生、病情評估及預(yù)后的預(yù)測截點值仍未明確，我國對NTproBNP的截點值及年齡分層等因素對截點影響，急需大規(guī)模的臨床試驗深入研究。

3 NT-proBNP在AECOPD合并心力衰竭治療中的指導(dǎo)作用

AECOPD合并心力衰竭的治療主要是控制感染、改善心功能等對癥治療，NT-proBNP 的濃度截點對于利尿劑、長期氧療的應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義，我國尚缺乏NT-proBNP在治療監(jiān)測方面的研究【4】。AECOPD合并CHF的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、胸片等各項檢測的綜合評價結(jié)果，NT-pBNP可以作為輔助檢查指標(biāo)，為臨床鑒別診斷和治療提供更多的信息。對于潛在PH的患者，可以通過NTproBNP水平早期了解肺動脈壓的情況。同時，BNP是AECOPD患者心室壓力增加的標(biāo)志物，早期采用利尿藥和血管活性藥物改善心功能，從而降低BNP水平。當(dāng)AECOPD 患者合并CHF，如果心力衰竭程度嚴(yán)重，通過使用β受體阻滯劑，同時監(jiān)測NT-proBNP 水平來評估CHF的嚴(yán)重程度十分必要。

4 小結(jié)

NT-proBNP水平是心力衰竭最強的獨立預(yù)后因素之一，并適用于不同嚴(yán)重程度的心力衰竭患者。NT-proBNP體外穩(wěn)定性強，有助于AECOPD合并心衰患者的早期診斷、治療的評估及預(yù)后的判斷，特異性高，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于臨床。對于臨床醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)結(jié)合包括臨床診斷、心彩超、實驗室檢查，以增加準(zhǔn)確性。NT-proBNP的測定可作為一種常規(guī)篩選工具，特別是應(yīng)用于老年患病群體。有關(guān)如何進(jìn)行大樣本研究以及通過聯(lián)合應(yīng)用其他心臟標(biāo)志物以更好地診斷心衰，仍然是我們將來的研究方向。

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