鄔波 閆江濤 趙松海 張子明

【摘 要】目的：對股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定與髓外固定術(shù)中、術(shù)后失血量進(jìn)行比較。方法：選擇2010年10月～2013年10月在我院骨三科住院并手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折病人65例，選取EvansⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，分為2組，髓內(nèi)固定組35例，采用PFN或PFNA固定，髓外固定組30例，采用股骨近端鎖定鋼板或DHS固定。分析兩組固定方法的臨床資料，比較兩種固定方法的術(shù)中、術(shù)后失血量。結(jié)果：髓內(nèi)固定方法：PFN和PFNA組總失血量為344～1225ml，平均總失血量為704.3ml，顯性失血量為100～600ml，平均顯性失血量為225.0ml，隱性失血量為230～1025ml，平均隱性失血量為513.8ml。髓外固定方法：股骨近端鎖定鋼板和DHS組總失血量為317～2962ml，平均總失血量為1232.4ml，顯性失血量為200～1100ml，平均顯性失血量為614.3ml，隱性失血量為160～1962ml，平均隱性失血量為811.5ml。兩組患者在圍手術(shù)期總失血量的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.124，P=0.046，P<0.05）；在隱性失血量的比較無顯著性差異（t=1.405，P=0.175，P>0.05）；在顯性失血量的比較有顯著性差異（t=3.456，P=0.002，P<0.01）。結(jié)論：髓內(nèi)固定在術(shù)中失血量和總失血量方面比髓外固定明顯減少，但在隱性失血方面無明顯差別，為臨床醫(yī)師治療股骨粗隆間骨折提供參考。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；髓內(nèi)固定；髓外固定；失血量

【中圖分類號】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-01152-01

隨著我國人民生活水平的不斷提高，人均壽命不斷增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年上升[1]，其致病主要因素為骨質(zhì)疏松和外傷[2]。對于股骨粗隆間骨折以手術(shù)治療為首選方式。手術(shù)治療主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種方式，目的都是為了盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性，增加骨折穩(wěn)定性，矯正髖內(nèi)翻，避免并發(fā)癥，降低死亡率。但是對于患者選擇髓內(nèi)與髓外固定的失血量比較，并且對于術(shù)中、術(shù)后的隱性失血量估計不足，無法為術(shù)后患者恢復(fù)、骨折愈合及肢體早期康復(fù)創(chuàng)造更加積極的條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年10月~2013年10月因股骨粗隆間骨折在我院骨科住院并手術(shù)治療的患者65例，患者年齡≥55歲，單純股骨粗隆間骨折，選取EvansⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，分為2組，髓內(nèi)固定組35例，采用PFN或PFNA固定，髓外固定組30例，采用股骨近端鎖定鋼板或DHS固定。

1.2 方法：

1.2.1統(tǒng)計該65名患者顯性失血量、隱性失血量、總失血量。術(shù)中顯性出血量計算：吸引器瓶中血液量+紗布中含有的血液量+切口周圍無菌單滲入的血液量；總失血量計算依據(jù)Gross方程[3]，根據(jù)身高、體重和手術(shù)前后的紅細(xì)胞壓積變化，計算出圍手術(shù)期總失血量，公式：總血紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×（術(shù)前Hct－術(shù)后Hct），術(shù)前總血容量=k1×h3＋k2×W＋k3（其中h為身高，單位為米，W為體重，單位為kg），k為常數(shù)，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041，女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。理論失血量=總紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前Hct，圍手術(shù)期實際失血量=理論失血總量+輸血量；隱性失血量=總失血量－顯性失血量。

1.2.2應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(`X±S)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外固定系統(tǒng)失血量比較（ ）

組別 例數(shù) 隱性失血量(ml) 顯性失血量(ml) 總失血量（ml）

髓內(nèi)系統(tǒng) PFN 10 513.8±281.5 225.0±178.3 704.3±317.3

PFNA 25

髓外系統(tǒng) 鎖定板 9 811.5±587.7 614.3±332.1 1232.4±696.2

DHS 21

t值 1.405 3.456 2.124

P值 0.175 0.002 0.046

從上表可以看出，髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外固定系統(tǒng)在圍手術(shù)期總失血量的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外固定系統(tǒng)在圍手術(shù)期隱性失血量的比較無顯著性差異（P>0.05）；髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外固定系統(tǒng)在圍手術(shù)期顯性失血量的比較有顯著性差異（ P<0.01）。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期失血量的評估與處理是影響患者手術(shù)安全和術(shù)后恢復(fù)的重要因素。Gross提出使用圍手術(shù)期平均Hct計算循環(huán)血量的線性方程，認(rèn)為組織液在失血導(dǎo)致人體循環(huán)血量下降的同時轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，紅細(xì)胞的減少程度決定了Hct、Hb的降低程度，術(shù)前、術(shù)后Hct的變化值反映了圍手術(shù)期的失血程度。Gross方程的準(zhǔn)確性已經(jīng)在實踐中得到了驗證，在髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)評估中得到廣泛應(yīng)用[4]。股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期總的失血量包括術(shù)中的顯性出血和圍手術(shù)期的隱性失血，其中術(shù)中的顯性失血主要來自傷口內(nèi)組織出血，隱性失血主要來自骨折周圍出血和髓內(nèi)固定擴(kuò)髓步驟中導(dǎo)致的內(nèi)出血，同時，髓腔內(nèi)、肌肉間隙也為隱性失血提供了存儲空間[5]。本研究從髓內(nèi)固定與髓外固定總失血量、顯性失血量、隱性失血量三個方面比較，結(jié)果顯示，髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外固定系統(tǒng)在圍手術(shù)期總失血量的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外固定系統(tǒng)在圍手術(shù)期隱性失血量的比較無顯著性差異（P>0.05）；髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外固定系統(tǒng)在圍手術(shù)期顯性失血量的比較有顯著性差異（ P<0.01）。髓內(nèi)固定系統(tǒng)在總失血量和顯性失血量比髓外固定系統(tǒng)要明顯少很多，在隱性失血量二者無明顯區(qū)別。分析原因，髓外固定皮膚切口較大，皮下、肌肉、骨折端需要充分剝離，而髓內(nèi)固定只需要在大粗隆近端小切口，擴(kuò)髓、安裝髓內(nèi)釘系統(tǒng)，遠(yuǎn)端2個小切口安裝鉸刀和鎖定螺釘，無需充分剝離皮下組織和骨折端，所以在術(shù)中顯性出血方面，髓內(nèi)固定比髓外固定有明顯的減少。在隱性出血方面，兩種固定方法不同，髓外固定的隱性出血主要來圍手術(shù)期傷口內(nèi)大量血液進(jìn)入組織間隙，因為其切口較大，術(shù)后引流及肌肉和骨折周圍形成的血腫較大，髓內(nèi)固定的隱性出血主要是擴(kuò)髓引起的髓腔內(nèi)出血，同時也包括肌肉和骨折周圍形成的血腫，雖然髓內(nèi)固定切口、創(chuàng)傷小，但髓腔內(nèi)出血明顯多于髓外固定，因此，兩種固定方法比較，髓外固定不比髓內(nèi)固定隱性出血少，無明顯的優(yōu)越性。

綜上所述，髓內(nèi)固定吸取了其他內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點，與髓外固定相比，手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小、時間短，顯性出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快。對于老年股骨粗隆間骨折有較多并發(fā)癥的患者，髓內(nèi)固定更適合，可以讓患者更早的康復(fù)[6]。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 覃健, 余存泰, 徐中和, 等. 全髖關(guān)節(jié)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量的臨床影響[J]. 中華骨科雜志,2006,5:323-326.

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[6] Pu JS, Liu L, Wang GL, Yang Y, Yang TF. Results of the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in elderly Chines patients. Int Orthop,2009,4,15:ahead of print.