肖丹 王辰 翁心植

國際資料顯示，即使接受最有效的戒煙治療，4個吸煙者中也只有1個能長期戒煙。究其原因，煙草依賴是一種慢性、高復(fù)發(fā)性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）已將煙草依賴列入國際疾病行列（分類為ICD-10，F(xiàn)17.2）之中，確認(rèn)煙草是目前對人類健康的最大威脅。

煙草依賴的實(shí)質(zhì)

煙草依賴的實(shí)質(zhì)是對尼古丁的依賴，表現(xiàn)為無法克制的尼古丁覓求沖動，以及強(qiáng)迫性地、連續(xù)地使用尼古丁，以體驗(yàn)其帶來的欣快感和愉悅感，并避免可能產(chǎn)生的戒斷癥狀。

尼古丁對人體最顯著的作用是對交感神經(jīng)的影響，可引起呼吸興奮、血壓升高；可使吸煙者自覺喜悅、敏捷、腦力增強(qiáng)、焦慮減輕。大劑量尼古丁可對植物神經(jīng)、骨骼肌運(yùn)動終板膽堿能受體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致呼吸肌麻痹、意識障礙等。長期吸入尼古丁可導(dǎo)致機(jī)體活力下降，記憶力減退，工作效率低下，甚至造成多種器官受累的綜合病變。

尼古丁一依賴具有藥物成癮的全部特征。WHO專家委員會將藥物成癮正式定義為“由于反復(fù)使用某種藥物所引起的一種周期性或慢性中毒狀態(tài)”，具有以下特征：①有一種不可抗拒的力量強(qiáng)制性地驅(qū)使人們使用該藥物，并不擇手段去獲得它；②有加大劑量的趨勢；③對該藥的效應(yīng)產(chǎn)生精神依賴和軀體依賴；④對個人和社會都產(chǎn)生危害。所謂軀體依賴，又稱生理依賴，即反復(fù)使用依賴特性藥物者，一旦停止用藥，將發(fā)生一系列具有特征性的、令人難以忍受的癥狀與體征。吸煙者戒煙后出現(xiàn)煩燥不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等均為停止吸煙后的戒斷癥狀。精神依賴，又稱心理依賴，表現(xiàn)為對藥物的強(qiáng)烈渴求。用藥后出現(xiàn)欣快感和松弛寧靜感，停藥后會產(chǎn)生難以忍受的痛苦，只得繼續(xù)使用藥物。

煙草依賴的原因復(fù)雜

煙草依賴的確切生理機(jī)制尚不清楚。從煙草中反復(fù)攝取尼古丁會導(dǎo)致大腦的神經(jīng)通路發(fā)生變化，從而在戒煙時產(chǎn)生強(qiáng)烈的吸煙欲望，這種欲望會削弱甚至摧毀戒煙的決心。有證據(jù)顯示，吸煙成癮與α4β2尼古丁乙酰膽堿受體上調(diào)和多巴胺能通路發(fā)生功能性改變有關(guān)。

煙草依賴與社會環(huán)境、心理因素和遺傳因素都有密切的關(guān)系，而且互為因果。煙草制作成為卷煙以后，成為一種容易獲得的消費(fèi)品。由于煙草的價格便宜，隨著經(jīng)濟(jì)收入的增加，人們對煙草的可獲得性進(jìn)一步提高。這些都是煙草濫用的重要社會環(huán)境因素。在家庭中，父母的行為往往是子女模仿的對象，研究表明，生活在父母吸煙家庭中的孩子，長大后吸煙率高于來自不吸煙家庭的子女。同伴影響和社會壓力，使缺乏自信和生活能力的青少年容易把吸煙和獨(dú)立使用成癮物質(zhì)當(dāng)作成熟的標(biāo)志，從而成為吸煙者。在心理因素方面，有研究發(fā)現(xiàn)吸煙者外向性格居多，且外向程度與吸煙量成正比。我國的另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，有神經(jīng)質(zhì)傾向的個體吸煙率較高。另外，煙草依賴還與遺傳因素有關(guān)，吸煙開始、持續(xù)、依賴、吸煙量以及戒煙行為均受遺傳因素的影響。

治療煙草依賴必須挑戰(zhàn)其高復(fù)發(fā)性

煙草依賴是一種慢性、高復(fù)發(fā)性疾病。對煙草依賴的治療是一個長期過程，需要持續(xù)進(jìn)行。在這個過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理支持和建議的重要性。

作為臨床醫(yī)師，遇到有呼吸疾病或心血管病癥狀的患者，如何對其進(jìn)行戒煙的勸導(dǎo)和指引？遇到有戒煙意愿卻缺乏信心的患者時又該如何提供幫助？美國哈佛醫(yī)學(xué)院的專家近日在《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ 2008，336：217）上發(fā)表的《10分鐘戒煙咨詢》說明了上述問題。

對所有就診患者，尤其對于那些已經(jīng)出現(xiàn)呼吸疾病或心臟病癥狀的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)煙草使用的危害。煙草導(dǎo)致的特異性癥狀與未來患病危險相比，更能激發(fā)吸煙者改變其行為。

在提供幫助時，醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注患者擔(dān)心的和其提及的所有問題。例如，許多長期吸煙者都想知道，自己才開始戒煙，是不是為時已晚。醫(yī)師應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，戒煙對任何年齡的人，甚至對多年的吸煙者或已診斷出患有吸煙相關(guān)的疾病的人均有益，甚至可延長生命。告訴這些患者，大部分吸煙者都是多次嘗試戒煙才最終成功的，關(guān)鍵是要學(xué)習(xí)克服過去戒煙失敗的原因。

醫(yī)師應(yīng)詢問患者是否曾嘗試戒煙。針對其嘗試的戒煙方法、保持較長時間戒斷的策略以及導(dǎo)致復(fù)吸的情況給予建議。許多吸煙者不能識別一些非特異的癥狀，如易怒、焦躁、不能集中精力或睡眠困難、憂慮及抑郁情緒等。醫(yī)師應(yīng)告知患者，通過藥物療法可減輕尼古丁戒斷的表現(xiàn)。藥物治療失敗必須排除藥物使用不正確或藥量不夠的因素。

找出過去戒煙失敗的原因。例如先前的尼古丁戒斷癥狀、強(qiáng)烈的尼古丁依賴等。如果病人與吸煙者生活在一起，或缺乏戒煙的社會支持，或?qū)Τ晒錈熑狈π判?，戒煙門診可能使之受益。

最后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者討論其治療偏好，從而確定其戒煙方案。具體操作可參照戒煙臨床指南。對于愿意嘗試戒煙的吸煙者，臨床指南推薦采用藥物治療與心理咨詢相結(jié)合的方法。

（本文原載《中國醫(yī)學(xué)論壇報》）