賈燕芳

【摘要】通過對(duì)某院精神科呈報(bào)及質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的 96 起護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的原因進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)分類統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)患者或家屬因素 20 起，組織管理因素 20 起，醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備、器械性因素 17 起，醫(yī)療護(hù)理技術(shù)性因素18起，醫(yī)源性因素11起，藥物性因素10 起。針對(duì)原因，采取以下對(duì)策：重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別，加強(qiáng)與患者、家屬的溝通和實(shí)施告知簽名制度；建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織，完善各項(xiàng)管理制度； 加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備器械、環(huán)境的安全管理；創(chuàng)造條件，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平；加強(qiáng)藥物使用，制定《護(hù)理安全用藥規(guī)范》，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

【關(guān)鍵詞】精神科護(hù)理；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理管理

【中圖分類號(hào)】R246.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0413-01

隨著醫(yī)療體制的改革，人民生活水平的提高，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，運(yùn)用法律維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)越來越強(qiáng)，安全質(zhì)量管理已成為當(dāng)前醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理的主旋律。如何加強(qiáng)精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，確保護(hù)理安全，成為亟待解決的問題。

1基本資料

將某院精神科 2012年 1 月-2013年1月精神科呈報(bào)及質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件 96 起，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素的分類方法進(jìn)行分析和歸類。

2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)歸類

2.1 患者或家屬因素 20 起，分別是精神科開放病房患者及家屬對(duì)治療護(hù)理不配合，患者擅自外出 4起；家屬期望值過高有導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的危險(xiǎn) 4 起；不能或不愿提供真實(shí)資料有影響治療的危險(xiǎn) 6 起；拒絕使用約束帶及企圖逃跑各1 起；家屬丟了通用鑰匙有導(dǎo)致患者逃跑的危險(xiǎn)1起； 患者暴飲暴食有導(dǎo)致胃腸功能障礙的危險(xiǎn)2起；自行調(diào)節(jié)輸液速度有導(dǎo)致心肺功能障礙的危險(xiǎn)1起。

2.2 組織管理因素 20 起，分別是對(duì)年輕護(hù)士、實(shí)習(xí)生帶教不嚴(yán)存在安全隱患4起；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)急救藥品過期4起；將針頭遺漏在床上有導(dǎo)致患者受傷的危險(xiǎn) 1 起；未認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)有用錯(cuò)藥、漏用藥的危險(xiǎn) 3 起；未認(rèn)真按時(shí)間執(zhí)行醫(yī)囑延遲用藥1起；早上治療時(shí)間重癥病房無醫(yī)護(hù)人員，患者有發(fā)生意外的可能2起；防滑警示牌未放在需提示的位置有導(dǎo)致患者滑倒的危險(xiǎn) 1 起；精神科患者在門診輸液有危害普通患者的危險(xiǎn)4 起。

2.3 醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備、器械因素 17 起，分別是輔助檢查室窗戶無門鎖，檢查時(shí)患者從窗戶逃跑 4 起；衛(wèi)生間、活動(dòng)室等地滑有跌倒的危險(xiǎn) 3 起；門鎖磨損任何鑰匙都能打開，患者有逃跑的危險(xiǎn) 2 起；活動(dòng)場所男女共用 1 個(gè)衛(wèi)生間有患者互傷的危險(xiǎn) 2 起；花園大樹下面無防護(hù)，患者突然爬上樹頂有跌落的危險(xiǎn) 1起；會(huì)客間與康復(fù)病房無間隔，患者乘機(jī)外出 1 起；急救物品未按規(guī)定檢查有導(dǎo)致延誤搶救的危險(xiǎn) 4 起。

2.4 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)因素18起，分別是發(fā)藥不到位7 起；醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)軀體性疾病和藥物不良反應(yīng) 7 起；漏抽血標(biāo)本而影響治療 3 起； 患者出現(xiàn)消化道出血，選用頭皮針進(jìn)行輸液有導(dǎo)致液體量不足的危險(xiǎn) 1 起。

2.5 醫(yī)源性因素 11 起，分別是醫(yī)護(hù)人員不尊重患者的人格導(dǎo)致患者的沖動(dòng)行為3起；對(duì)醫(yī)囑有疑問沒有及時(shí)溝通 4 起；口頭醫(yī)囑未及時(shí)補(bǔ)記有導(dǎo)致錯(cuò)誤用藥的危險(xiǎn) 2 起；護(hù)士未及時(shí)巡視病房或值班時(shí)看書、打瞌睡， 患者有被誤診誤治、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和患者自傷、他傷的危險(xiǎn) 2 起。

2.6 藥物因素 10 起，其中多服或錯(cuò)服、少服藥 3 起；護(hù)士對(duì)其他用藥如降糖藥作用不了解或一藥多名護(hù)士不了解有發(fā)錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥的危險(xiǎn) 2 起；新患者轉(zhuǎn)換快，護(hù)士不熟悉患者面孔發(fā)錯(cuò)藥 2 起；轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤 1 起；服用抗精神病藥后出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)如激越癥狀、步態(tài)不穩(wěn)、體位性低血壓患者有沖動(dòng)、跌倒的危險(xiǎn) 2 起。

3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)原因分析

3.1 患者或家屬因素

由于本組患者所患疾病的危險(xiǎn)性、復(fù)雜性和醫(yī)療技術(shù)難度等客觀因素導(dǎo)致治愈成功率不能滿足患方期望，患者或家屬對(duì)疾病的危險(xiǎn)性和醫(yī)療技術(shù)難度不了解，醫(yī)患溝通不足導(dǎo)致。

3.2 組織管理因素

組織領(lǐng)導(dǎo)、人力資源管理、安全保障等規(guī)章制度不健全或不落實(shí)、業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)落后、安全教育工作薄弱是導(dǎo)致本組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。

3.3 醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備、器械因素

醫(yī)療設(shè)備及物品性能不良，環(huán)境設(shè)置特別是輔助用房的設(shè)置未周全考慮到精神科患者的特殊性，缺乏安全性，是導(dǎo)致本組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。

3.4 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)因素

近 2 年醫(yī)院快速發(fā)展，新護(hù)士人數(shù)快速增多，護(hù)士業(yè)務(wù)水平低、臨床經(jīng)驗(yàn)不足或相互配合不協(xié)調(diào)，未進(jìn)行系統(tǒng)化規(guī)范化培訓(xùn)，直接或間接危害患者健康。

3.5 醫(yī)源性因素

醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任心，語言、行為不當(dāng)，不重視患者的人格給患者造成的不安全感和不安全結(jié)果是本組風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要原因。

3.6 藥物性因素

本組風(fēng)險(xiǎn)主要與患者缺乏自知力、醫(yī)護(hù)人員缺乏藥物知識(shí)、工作責(zé)任心不足未能按醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥致錯(cuò)誤用藥、無效用藥、藥物配伍不當(dāng)或使用有質(zhì)量問題的藥品有關(guān)。

4對(duì)策

4.1 加強(qiáng)與患者、家屬的溝通和實(shí)施告知簽名制度

針對(duì)患者及家屬存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，除了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育外，結(jié)合本院情況制定了一系列需與患者家屬溝通的項(xiàng)目和流程，如入院介紹、康復(fù)病房鑰匙管理制度、陪客管理制度、使用約束帶的意義和方法等，實(shí)施告知負(fù)責(zé)簽名制，特別是開放病房的患者和家屬，讓其了解住院期間應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)及配合治療的重要性和不配合治療存在的風(fēng)險(xiǎn)，在告知時(shí)必須注意方式和方法。對(duì)開放病房患者經(jīng)溝通仍不配合者原則上轉(zhuǎn)入封閉式管理，對(duì)期望值過高的家屬不厭其煩反復(fù)與其溝通，介紹國內(nèi)外診療進(jìn)展。組織護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)各項(xiàng)管理規(guī)則并逐條相互練習(xí)講解，使護(hù)士能用通俗易懂的語言與患者、家屬溝通。

4.2 建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織，完善各項(xiàng)規(guī)章制度

完善《病區(qū)安全管理規(guī)定》，將有自殺傾向的危重患者安排在重癥病房，早晨安排 1 名護(hù)士提前 1 h 上班，確保危重患者 24 h 在醫(yī)護(hù)人員視線內(nèi)，做好床頭交接班，在患者一覽表上作出明顯標(biāo)志；限制帶一次性洗發(fā)水和浴液進(jìn)入浴室，實(shí)施專人負(fù)責(zé)將洗發(fā)水和浴液直接涂搽到患者身上的措施；專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)保管患者物品包括外帶食品檢查分發(fā)；專人負(fù)責(zé)巡視整理患者的衣服；患者活動(dòng)結(jié)束回病房時(shí)由專人負(fù)責(zé)檢查，重點(diǎn)檢查患者有無保存銳利物品；門診精神科患者不與普通患者同一輸液室輸液；對(duì)康復(fù)期患者開飯時(shí)實(shí)施放手不放眼專人陪護(hù)等。

4.3 加強(qiáng)環(huán)境和儀器設(shè)備的管理

院部組織人員每月檢查環(huán)境中存在的不安全因素并建立報(bào)告制度，并由專人負(fù)責(zé)及時(shí)整改，如輔助檢查室安裝防盜窗，及時(shí)更換磨損的門鎖，大樹下面采用鐵皮圍護(hù)，調(diào)整會(huì)客間與康復(fù)病房的位置，設(shè)備管理部門做到每半年對(duì)患者使用的推車、輪椅、血壓計(jì)、氧氣表等進(jìn)行檢測，護(hù)士每 2 周對(duì)微量泵進(jìn)行檢測 1 次， 每周對(duì)備用氧氣、吸引器進(jìn)行壓力測定，每天晨間檢查床單位及病室是否存在風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)整改，科室新添置的醫(yī)療儀器和新使用的材料，護(hù)士長必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，制定操作程序并上報(bào)護(hù)理部，通過審核后組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)，培訓(xùn)率需達(dá)到 100%，護(hù)理物品如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)上報(bào)，分析原因，及時(shí)更換或采取相應(yīng)對(duì)策。

4.4 創(chuàng)造條件，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平

針對(duì)新上崗和輪轉(zhuǎn)等低年資具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)士實(shí)施一對(duì)一帶教及單獨(dú)上崗前護(hù)士長評(píng)價(jià)制度， 每周 1 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 每月 1 次疾病查房，每周 1 次晨間提問，每季進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度、理論及技能考核。隨著疾病譜的改變，精神病伴有軀體疾病的患者不斷增加，除了對(duì)常見軀體疾病知識(shí)加強(qiáng)理論培訓(xùn)外，還積極選派骨干護(hù)士到綜合性醫(yī)院進(jìn)行 3 個(gè)月的短期學(xué)習(xí)，以提高護(hù)士的病情觀察能力和護(hù)理水平。

4.5 加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，嚴(yán)格獎(jiǎng)罰制度

在全院開展“尊重患者、愛護(hù)患者”的活動(dòng)，并組織溝通技巧經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。實(shí)施護(hù)士長夜查房制度，每天不定時(shí)檢查護(hù)士的工作質(zhì)量，每月對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，加大監(jiān)管力度，對(duì)出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，對(duì)表現(xiàn)好的護(hù)士除了口頭表揚(yáng)外，還與獎(jiǎng)金、晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合，缺乏責(zé)任心的護(hù)士除了批評(píng)、扣獎(jiǎng)金外，屢教不改者調(diào)離崗位、待崗。

4.6 制定《護(hù)理安全用藥規(guī)范》

取消了護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的程序，在醫(yī)生站直接電腦輸入醫(yī)囑、護(hù)士核對(duì)

后打印，避免了轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤導(dǎo)致用錯(cuò)藥的風(fēng)險(xiǎn)，新進(jìn)入本院的藥物在電腦上提示主要的注意事項(xiàng)，第 1 次使用該藥的護(hù)士必須認(rèn)真閱讀說明書，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)囑誰執(zhí)行誰簽名的制度，嚴(yán)格 2 人備藥核對(duì)制、3 人發(fā)藥、發(fā)藥到口、服藥后用壓舌板檢查口腔等管理制度。對(duì)服用氯丙嗪、老年人服用氯硝安定者除密切觀察有無體位性低血壓外，同時(shí)指導(dǎo)患者緩慢起床，醒后起床前先抬高頭部取半臥位，然后在床上坐起幾分鐘， 雙腿懸在床邊片刻， 待適應(yīng)后再扶其從床邊、墻壁等緩慢站起，盡量避免運(yùn)動(dòng)幅度過大，起床或入廁時(shí)扶助患者，并做好交接工作。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔡學(xué)聯(lián). 護(hù)理實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理[M]. 2 版.北京： 軍事醫(yī)學(xué)出版社，2005：4.

[2] 施忠英.精神科人性化護(hù)理與潛在的安全問題[J].護(hù)理研究，2006， 20（2）： 459-460.

[3] 姚華華.人文關(guān)懷在精神科護(hù)理中的實(shí)施及效果[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2008， 5： 795-796.