楊冬 楊成 何鍵 譚力文 雷敏 王紅葉

【摘 要】 目的 探討一期使用一次性使用負壓引流護創(chuàng)材料（vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合外固定架治療橈骨遠端骨折伴急性腕管綜合征的治療效果。方法 將30例橈骨遠端骨折伴急性腕管綜合征采用VSD聯(lián)合外固定架治療，待創(chuàng)面清潔或肉芽新鮮后，結(jié)合游離皮片、轉(zhuǎn)移皮瓣或游離肌皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果 30例患者創(chuàng)面無感染，皮膚愈合好，骨折愈合良好，肢體功能良好。結(jié)論 一期使用外固定架配合VSD可以復(fù)位骨折，創(chuàng)面及減張切口引流充分，降低感染發(fā)生率，促進肉芽組織生長，減少血管、神經(jīng)及肌肉的進一步損傷，是早期治療橈骨遠端骨折伴急性腕管綜合征的一種有效、簡易的方法。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠端骨折；急性腕管綜合征；VSD 外固定架

【中圖分類號】 R274.11 【文獻標識碼】 A

橈骨遠端骨折非常常見，約占平時骨折的1/10，多見于老年婦女及青壯年。橈骨遠端骨折發(fā)病率逐年上升，受到交通及醫(yī)療技術(shù)的限制，出現(xiàn)了大量的急性腕管綜合征等并發(fā)癥，感染、壞死、不愈合以及肢體功能差長期困擾臨床工作者，及時給予減張、復(fù)位固定骨折、軟組織覆蓋及修復(fù)軟組織成為治療關(guān)鍵，本研究回顧性分析我院2010年1月—2014年8月共30例橈骨遠端骨折伴急性腕管綜合征采用VSD聯(lián)合外固定架治療患者，對骨折的固定、肢體的穩(wěn)定、減張、促進骨折愈合、降低感染率、減少并發(fā)癥等方面研究，分析其優(yōu)勢和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男13例，女18例，年齡20-72歲，平均50.5歲，左側(cè)12例，右側(cè)19例，Colles骨折23例，Smith骨折8例，按AO分型：C1：7例，C2：9例，C3：15例；受傷原因：車禍傷8例，重物砸傷2例，動物咬傷1例，高處墜落及跌傷20例。10例為開放性骨折（4例伴較大骨缺損丟失），創(chuàng)面中度污染6例，重度污染4例；傷后至手術(shù)時間4-72h。

1.2 臨床標準 （1）明確診斷；（2）閉合性及開放性骨折伴急性腕管綜合征以及軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴重污染適合此類手術(shù)治療；（3）對軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度骨折或損傷嚴重需要截肢者排除此類手術(shù)治療。

1.3 材料 ①VSD敷料：由廣州市快康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，高分子聚合材料聚乙烯醇合成的醫(yī)用泡沫敷料；②生物透性薄膜一種具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜；③三通接頭在各引流管之間起到連接作用；④負壓源可使用VSD專用吸引機、床頭中心負壓裝置或交替使用普通電動吸引機持續(xù)吸引。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前處理 所有患者均在生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)全身情況、創(chuàng)面、 X線片（腕關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位，必要時CT掃描及三維CT重建），確定手術(shù)方案。受傷超過8h，創(chuàng)面常規(guī)細菌培養(yǎng)、藥敏試驗，指導(dǎo)抗生素使用。手術(shù)時間為傷后3-72h，平均（8.6±1.8）h。

1.4.2 術(shù)中處理 手術(shù)在臂叢阻滯麻醉下進行，開放性骨折需進行徹底清創(chuàng)。對骨折斷端復(fù)位，徹底減張，應(yīng)用外固定支架固定；閉合性骨折伴急性腕管綜合征，直接減張、外固定架固定[1]，方法為：先閉合穿孔擰入橈骨螺釘兩枚（直徑4mm），安置遠端主體連接桿和釘栓，上緊螺栓，初步手法復(fù)位，同法依次擰入第2掌骨螺釘2枚（直徑3mm），安置主體連接桿、萬向球、釘栓和螺栓，在C型臂X線機透視下進一步復(fù)位，上緊螺釘和鎖緊裝置，將腕關(guān)節(jié)固定在尺偏中立位或尺偏輕度屈腕位，Smith骨折固定在腕尺偏背伸25度位[2]。視創(chuàng)面大小和形狀將VSD材料進行修剪，有創(chuàng)腔者按創(chuàng)腔的大小處理后填入。VSD材料邊緣與周圍正常皮膚固定縫合，用生物透性薄膜將VSD與引流管覆蓋密封，引流管連接中心負壓持續(xù)吸引。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后次日攝X線片，指導(dǎo)患者肩、肘、手功能鍛煉。術(shù)后3周、6周、3月、6月及12月隨訪攝片復(fù)查，3周后如原為尺偏輕度屈腕位固定者改為中立位固定。根據(jù)X線片所見情況，4-6周松開緊鎖裝置，鼓勵患者積極活動腕關(guān)節(jié)，6-7周骨折臨床愈合后拆除外固定架，繼續(xù)加強功能鍛煉。創(chuàng)面封閉后不用再做其他處理，密切觀察負壓狀況，是否出現(xiàn)漏氣、積液或者堵塞，根據(jù)情況進行沖洗及更換，5-10天后拆去VSD。創(chuàng)面肉芽組織生長好，行游離植皮修復(fù)或選用皮瓣移植修復(fù)。創(chuàng)面肉芽組織生長較差或引流物較多者，再次清創(chuàng)更換VSD；骨缺損較重者，待創(chuàng)面穩(wěn)定去除外固定架、自體髂骨植骨、鋼板內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組患者10例軟組織缺損較大行兩次負壓封閉引流，余20例一次負壓封閉引流后植皮或轉(zhuǎn)位皮瓣治愈，4例較大骨缺損，后期自體髂骨植骨及內(nèi)固定，使用VSD為7-10天，平均（8.0±0.6）天。觀察創(chuàng)面肉芽新鮮，顆粒狀，易出血。使用過程中未發(fā)現(xiàn)過敏及毒性反應(yīng)，創(chuàng)面采用中厚皮片植皮治愈26例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣治愈4例。30例患者手部腫脹1周內(nèi)消退、隨訪6-12月，神經(jīng)癥狀逐步恢復(fù)，29例完全恢復(fù)，1例動物咬傷致正中神經(jīng)斷裂行吻合后部分恢復(fù)，骨折愈合好，無感染病例。創(chuàng)面愈合好，表面平坦，顏色正常，通過6-7周外固定架拆除及指導(dǎo)功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)及手指功能活動恢復(fù)較好。

經(jīng)該治療后最終結(jié)果評定標準評分所得結(jié)果見表1。

3 討論

減張、骨折復(fù)位固定、創(chuàng)面修復(fù)、恢復(fù)功能是治療橈骨遠端骨折伴急性腕管綜合征的關(guān)鍵。骨折固定能很好維持骨折復(fù)位、肢體早期功能鍛煉，減少軟組織、血管、神經(jīng)的再損傷，促進軟組織、血管、神經(jīng)的愈合，降低感染率；為骨折愈合、防止骨不連和骨髓炎創(chuàng)造條件。

3.1 骨折固定 急性腕管綜合征及開放性骨折應(yīng)快速處理，盡量減少組織損傷，避免感染、壞死。骨折處理應(yīng)簡單、迅速、有效。我院多年來對該類患者進行牽引、夾板、石膏外固定、內(nèi)固定等操作，均不能避免感染和壞死。近年來外固定支架在橈骨遠端骨折伴急性腕管綜合征的治療中取得了很好的效果，與傳統(tǒng)的固定方式相比具有以下優(yōu)點：①“簡單、迅速、有效”，固定有效，軟組織影響小，安裝快，手術(shù)用時短；②有效利用韌帶整復(fù)原理進行復(fù)位及固定；③可同期對創(chuàng)面進行觀察、換藥、植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等；④有效的穩(wěn)定性可早期功能鍛煉，刺激骨痂生長，提高骨折愈合質(zhì)量[2]。對骨折斷端盡早行外固定支架復(fù)位固定，不僅能減輕疼痛刺激，減少出血和降低炎性細胞因子的釋放，還可以減少軟組織、神經(jīng)、血管的再損傷以及為軟組織、神經(jīng)修復(fù)提供穩(wěn)定的環(huán)境。

3.2 創(chuàng)面修復(fù) 橈骨遠端骨折伴急性腕管綜合征尤其是開放性骨折伴組織缺損，因污染重、創(chuàng)傷重、組織暴露時間長、引流不暢，易出現(xiàn)創(chuàng)面感染和骨髓炎。一次性使用負壓引流護創(chuàng)材料，封閉使作為引流動力的高負壓得以維持，引流通暢，同時使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染及減少感染。增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長[3]。與傳統(tǒng)的治療方法相比，一次性使用負壓引流護創(chuàng)材料具有如下優(yōu)點[4-6]：①密閉的系統(tǒng)，無需開放換藥、引流充分，保持創(chuàng)面清潔，減少感染；②明顯增強在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細胞，成纖維細胞的增值和微血管密度，促進肉芽組織生長，為早期植皮創(chuàng)造條件，縮短治療時間；③操作簡單、快捷有效；④不用天天換藥，減輕患者痛苦及感染機會，減少抗生素使用，降低醫(yī)療費用。

綜上所述，VSD聯(lián)合外固定架早期治療橈骨遠端骨折伴急性腕管綜合征，有極大的優(yōu)勢，既穩(wěn)定了骨折斷端，快速減張挽救血管、神經(jīng)及肌肉組織，又最大限度地減少感染概率，降低了缺血性肌攣縮、肢端壞死甚至截肢的風險，縮短治療時間，降低了醫(yī)療費用，保留了肢體功能，提高患者的勞動能力及生活質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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