劉永軍 焦紅梅

［摘要］近年來(lái),醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)與發(fā)展一直是政府及學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn),雖然有望通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來(lái)緩解國(guó)內(nèi)患者就醫(yī)難、貴的矛盾,但目前該政策推行緩慢。為探索影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的深層原因,本文通過(guò)因子分析法分析了國(guó)外主要地區(qū)的醫(yī)生對(duì)于執(zhí)業(yè)選擇的影響因素,并基于研究結(jié)果從個(gè)人因素、醫(yī)院因素和環(huán)境因素對(duì)我國(guó)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)提出相關(guān)建議。

［關(guān)鍵詞］國(guó)外醫(yī)生；執(zhí)業(yè)選擇；因子分析

［中圖分類號(hào)］R371［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1005-6432（2014）21-0161-03

1引言

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是公立醫(yī)院改革很重要的一部分,涉及醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)權(quán)、醫(yī)院用人自主權(quán)以及政府的監(jiān)督權(quán),由于公立醫(yī)院行政管理部門以及現(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的限定,國(guó)內(nèi)絕大部分醫(yī)生都在公立醫(yī)院定點(diǎn)執(zhí)業(yè)。但近年來(lái)醫(yī)生受到襲擊的事件屢屢發(fā)生,而患者“看病難、看病貴”情況的加劇進(jìn)一步激化了潛在的醫(yī)患矛盾,醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境持續(xù)惡化。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的調(diào)查結(jié)果顯示,醫(yī)療糾紛中因技術(shù)原因引起的不到20%,剩余的均由服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問(wèn)題導(dǎo)致,這些非技術(shù)原因往往出于醫(yī)師對(duì)現(xiàn)有執(zhí)業(yè)方式與環(huán)境的不滿意。目前,對(duì)影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的研究?jī)H停留在理論層面,本文針對(duì)這一研究的不足,基于因子分析法,對(duì)國(guó)外影響一些醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的因素進(jìn)行實(shí)證分析,表明為促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)正常的推進(jìn),需要從醫(yī)師個(gè)人、醫(yī)院和環(huán)境各層面加以改善,對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院改革具有一定的參考價(jià)值和借鑒意義。

2醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇基本內(nèi)涵

21醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇

從執(zhí)業(yè)地點(diǎn)角度分析,醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇主要包括定點(diǎn)執(zhí)業(yè)和多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)兩種。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指醫(yī)師選擇執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)及其登記注冊(cè)的地址,醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)后基本屬于定點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)是指獲得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生可以自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu),多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)是建立在醫(yī)師自由人身份的前提下,醫(yī)院與醫(yī)生是通過(guò)簽訂聘用合同形成雇傭關(guān)系,符合條件的醫(yī)生可以選擇在超過(guò)一家醫(yī)院從事工作,通過(guò)自身的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量,獲得相應(yīng)的報(bào)酬。執(zhí)業(yè)地點(diǎn)可以全是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),也可以全是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),還可以二者兼而有之,由醫(yī)生自己決定去哪里執(zhí)業(yè),跟舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體性質(zhì)沒有關(guān)系。絕大多數(shù)國(guó)家醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè),醫(yī)生的執(zhí)業(yè)身份不受國(guó)家控制,持有資格證的醫(yī)師可以選擇個(gè)體、團(tuán)體或者受聘于醫(yī)院的行醫(yī)方式。例如在美國(guó),對(duì)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)制主要取決于醫(yī)生的身份,是私人執(zhí)業(yè)還是受雇于醫(yī)院,對(duì)私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)沒有禁止性規(guī)定,只要符合所在州的執(zhí)業(yè)要求即可；對(duì)于受雇于醫(yī)院的醫(yī)生,醫(yī)院通過(guò)與其簽訂的合同對(duì)其進(jìn)行一系列限制。本文定義的執(zhí)業(yè)選擇方式是基于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)而言的。

22醫(yī)生執(zhí)業(yè)相關(guān)因素的基本內(nèi)涵

目前,國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的研究主要側(cè)重于理論方面。通常而言,醫(yī)生對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇有多種原因,有研究發(fā)現(xiàn)專業(yè)以及對(duì)現(xiàn)有工作的滿意程度會(huì)在很大程度上影響醫(yī)生對(duì)于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的選擇；另外,工作時(shí)間、工作與家庭之間的平衡也是影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的很重要的因素。對(duì)年輕醫(yī)生而言,執(zhí)業(yè)選擇更關(guān)注未來(lái)的職業(yè)發(fā)展；但對(duì)年齡稍長(zhǎng)以及女性醫(yī)生而言,執(zhí)業(yè)選擇更多關(guān)注類似于收入或家庭相關(guān)的因素。Jason Noble(2006)在關(guān)于對(duì)加拿大眼科醫(yī)生職業(yè)選擇的研究中,認(rèn)為影響較大的因素依次為智力上的刺激、醫(yī)患關(guān)系、工作靈活性、上下級(jí)關(guān)系以及潛在收入。Sisira Sarma等(2010)通過(guò)對(duì)加拿大家庭醫(yī)生行醫(yī)的研究發(fā)現(xiàn)收入對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為有一定的影響。Meng-Kin Lim等(2004)在對(duì)中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)醫(yī)生行為、感受及想法的研究中提出收入、技能、醫(yī)療體系等對(duì)醫(yī)生行為有較大的影響。在芬蘭,絕大部分的醫(yī)生都在公立醫(yī)院和衛(wèi)生中心工作,但醫(yī)生可以選擇同時(shí)在公立醫(yī)院和私立機(jī)構(gòu)工作,并且隨著年齡和資歷的增長(zhǎng),醫(yī)生會(huì)逐步向私立機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。

研究影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的動(dòng)機(jī)能更好地為醫(yī)院管理、政府部門制定政策提供建議,并為醫(yī)生構(gòu)建一個(gè)更穩(wěn)定和令人滿意的工作環(huán)境。本文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)國(guó)外主要地區(qū)的醫(yī)生進(jìn)行實(shí)證分析,采用因子分析法,提取和歸納相關(guān)影響因子的內(nèi)涵,并在此基礎(chǔ)上有針對(duì)性地對(duì)我國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)選擇、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)提出建議。

3國(guó)外醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的影響指標(biāo)體系

31衡量指標(biāo)的初步提取

影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的衡量指標(biāo)是衡量其執(zhí)業(yè)選擇的載體,根據(jù)對(duì)已有研究的分析,本文提取的衡量指標(biāo)包括性別、年齡、婚姻狀況、教育、交通、職稱、社會(huì)地位、職業(yè)聲望、技能提升、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備水平、日常培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可、醫(yī)院管理水平、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、當(dāng)?shù)叵M(fèi)、政策因素。

32問(wèn)卷設(shè)計(jì)及回收處理

在指標(biāo)初步選取的基礎(chǔ)上,對(duì)被調(diào)查醫(yī)師的問(wèn)卷主要關(guān)于“下列影響您執(zhí)業(yè)選擇的因素重要程度如何”,主要通過(guò)李克特五級(jí)量表研究了醫(yī)生對(duì)于一些因素的重要性分析,5分代表“非常重要”,1分代表“非常不重要”。在2013年5月到10月,通過(guò)郵件發(fā)送問(wèn)卷的方式發(fā)送出250份問(wèn)卷,主要的研究對(duì)象是歐洲和美洲(南、北美洲)的眼科醫(yī)生,經(jīng)過(guò)整理最終獲得有效回收問(wèn)卷118份,問(wèn)卷回收率472%,其中歐洲醫(yī)生所占比例是407%,美洲醫(yī)生所占比例為466%,其他則是來(lái)自亞洲和大洋洲。有效回收的問(wèn)卷中,男性醫(yī)師的回復(fù)率高于女性醫(yī)師,為5593%。就年齡而言,主要集中在31~45歲,回復(fù)率為6525%；7712%的回復(fù)醫(yī)師為已婚,其中在私人醫(yī)院、私人診所或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師顯著高于僅在公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。本文采用SPSS170軟件對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

33信度和效度分析

問(wèn)卷涉及18個(gè)變量,信度分析系數(shù)Cronbach餾 α值為08,現(xiàn)有研究經(jīng)驗(yàn)表明,如果克朗巴哈α系數(shù)大于08(小于09),則認(rèn)為內(nèi)在信度是可接受的。通過(guò)因子分析法得出KMO值為07,根據(jù)Kaiser給出的KMO度量標(biāo)準(zhǔn),07表示一般,即該數(shù)據(jù)沒有不合適；同時(shí)Bartlett球度檢驗(yàn)給出的相應(yīng)概率p接近0,小于顯著性水平005,因此拒絕Bartlett球度檢驗(yàn)的零假設(shè),認(rèn)為適合于因子分析。

34基于因子分析的實(shí)證研究

采用因子分析法中的主成分分析法(Principle component analysis),因子的旋轉(zhuǎn)方式利用方差最大旋轉(zhuǎn)方式,共提取6個(gè)公因子,分別為固定因素、精神因素、收入、醫(yī)院因素、政策因素和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)因素。根據(jù)因子之間的內(nèi)在關(guān)系,可以將固定因素、精神因素、收入合并為個(gè)人影響因素G,政策因素和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)因素合并為環(huán)境影響因素H,而醫(yī)院影響因素保持不變。最后確定的國(guó)外醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇衡量指標(biāo)體系如下表所示。

影響國(guó)外醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的衡量指標(biāo)體系表一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)個(gè)人影響因素(G)F1固定因素F2精神因素F3收入P5交通P6職稱P3婚姻狀況P4教育P8職業(yè)聲望P9技能提升P7社會(huì)地位P10收入

續(xù)表一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)醫(yī)院影響因素(Y)F4醫(yī)院因素P12醫(yī)療設(shè)備水平P13日常培訓(xùn)P14領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可P15醫(yī)院管理水平環(huán)境影響因素(H)F5政策因素F6當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)因素P11醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)P18政策與法律P16當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展P17當(dāng)?shù)叵M(fèi)

4三種因素與醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的關(guān)系分析

根據(jù)提取歸納的衡量指標(biāo),重點(diǎn)分析三種因素與醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇之間的內(nèi)在關(guān)系。

41個(gè)人影響因素與執(zhí)業(yè)選擇的關(guān)系

根據(jù)因子分析的結(jié)果,個(gè)人影響因素包括固定因素、精神因素和收入。醫(yī)生自身固定因素如交通將影響多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)選擇,為保證醫(yī)師能夠及時(shí)處理診療事件,原則上醫(yī)師在同一省、自治區(qū)和直轄市的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)不超過(guò)3個(gè)。醫(yī)生作為一種特殊職業(yè),主要通過(guò)自身的技術(shù)為患者提供醫(yī)療服務(wù),一般而言,醫(yī)生的需求主要是希望尋找現(xiàn)代的生活方式、有陽(yáng)光化的薪酬體系、能得到社會(huì)和患者的尊重以及更好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。

42醫(yī)院影響因素與執(zhí)業(yè)選擇的關(guān)系

根據(jù)因子分析的結(jié)果,醫(yī)院影響因素包括醫(yī)療設(shè)備水平、日常培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可和醫(yī)院管理水平。在中國(guó),絕大多數(shù)醫(yī)院都是公立醫(yī)院,但不同級(jí)別的醫(yī)院之間醫(yī)療設(shè)備水平有很大差異,因此醫(yī)生在執(zhí)業(yè)選擇時(shí)往往會(huì)根據(jù)執(zhí)業(yè)習(xí)慣與方法選擇方便對(duì)接的地點(diǎn)。例如有醫(yī)師認(rèn)為當(dāng)前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一大困境在于,可供多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)秀平臺(tái)很少,很多民營(yíng)醫(yī)院缺乏實(shí)施高難度手術(shù)的硬件條件,限制了一些外科醫(yī)生的施展。公立醫(yī)院現(xiàn)行人事制度對(duì)醫(yī)生的事業(yè)編制具有很強(qiáng)的吸引力,是國(guó)內(nèi)醫(yī)生不敢申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的顧慮所在。此外,醫(yī)院管理水平,上下級(jí)關(guān)系的處理也在很大程度上影響醫(yī)生的工作滿意度。

43環(huán)境影響因素與執(zhí)業(yè)選擇的關(guān)系

根據(jù)因子分析的結(jié)果,環(huán)境影響因素包括政策與法律、當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和消費(fèi)情況?，F(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,醫(yī)科畢業(yè)生必須受雇于一家醫(yī)療結(jié)構(gòu)才能逐步取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格,之后也必須在固定注冊(cè)地點(diǎn)行醫(yī),這從法律上對(duì)很多想要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行了限制。相對(duì)而言,國(guó)外對(duì)于醫(yī)生準(zhǔn)入的門檻較高,但對(duì)執(zhí)業(yè)方式與地點(diǎn)選擇沒有限制,醫(yī)生可以選擇在多點(diǎn)私人執(zhí)業(yè)或是受雇于某一家醫(yī)院。當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和消費(fèi)情況則影響醫(yī)生對(duì)收入的期望,從而影響其執(zhí)業(yè)選擇。

綜合以上分析,三種因素均能影響醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇,具體內(nèi)在聯(lián)系如下圖所示。

三種因素與醫(yī)生執(zhí)業(yè)選擇的關(guān)系圖

5促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)生多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)發(fā)展的建議

51加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)規(guī)劃的培養(yǎng)

公立醫(yī)院改革正處于積極探索時(shí)期,當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源分配不合理,在具體執(zhí)業(yè)過(guò)程中,醫(yī)患之間存在越來(lái)越嚴(yán)重的信任危機(jī)；在現(xiàn)有醫(yī)療市場(chǎng)上,醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值無(wú)法得到體現(xiàn),而多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)可以提高醫(yī)生的正規(guī)渠道收入,滿足醫(yī)生對(duì)收入的需求。因此,轉(zhuǎn)變醫(yī)生在注冊(cè)單位定點(diǎn)執(zhí)業(yè)的觀念并培養(yǎng)其職業(yè)規(guī)劃理念至關(guān)重要。醫(yī)生職業(yè)規(guī)劃培養(yǎng)一方面要側(cè)重于將更多的醫(yī)生往全科方向發(fā)展,并加強(qiáng)對(duì)其職業(yè)精神的培養(yǎng)。醫(yī)生自身也要注重職業(yè)素質(zhì)發(fā)展,如具備一定的外語(yǔ)水平,很強(qiáng)的溝通能力,將醫(yī)療行業(yè)當(dāng)成服務(wù)行業(yè),并敢于堅(jiān)持自己的價(jià)值觀和職業(yè)觀。另一方面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生職業(yè)規(guī)劃培養(yǎng)的目的是促進(jìn)更多的醫(yī)生更好地進(jìn)行執(zhí)業(yè)方式與地點(diǎn)的選擇,助力國(guó)內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推進(jìn)。

52推動(dòng)公立醫(yī)院格局和職能的改革

公立醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最主要的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu),匯集了絕大部分的優(yōu)秀醫(yī)生以及有發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)學(xué)生,壟斷現(xiàn)象明顯。但就公立醫(yī)療體系而言,醫(yī)生團(tuán)隊(duì)發(fā)展畸形,三級(jí)甲等的醫(yī)院醫(yī)師比低級(jí)醫(yī)院,尤其是社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生擁有更豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和治療技術(shù),但在目前的環(huán)境下,卻受困于繁重的醫(yī)療工作,對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)分身乏術(shù)；與此形成對(duì)比的是,很多低級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生非常渴望通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來(lái)提高自身技能和收入水平。因此應(yīng)積極推動(dòng)公立醫(yī)院格局和職能的改變,將公立醫(yī)院更多地發(fā)展成全科醫(yī)生的培訓(xùn)基地,將優(yōu)秀醫(yī)師從繁重的具體事務(wù)中逐步解放出來(lái),使其能更好地投身于復(fù)雜疾病的治療和科研教學(xué)。讓優(yōu)秀的醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng),此時(shí)醫(yī)生執(zhí)業(yè)依靠的聲譽(yù)已經(jīng)由醫(yī)院集體聲譽(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人聲譽(yù),醫(yī)生將更加規(guī)范自身的執(zhí)業(yè)行為,從而提高醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全科發(fā)展培養(yǎng)力度,鼓勵(lì)并提供讓年輕醫(yī)生參與制訂醫(yī)療方案的決策。對(duì)于符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生而言,醫(yī)院應(yīng)參考國(guó)外的管理模式,為其提供良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境,并結(jié)合醫(yī)生的職業(yè)規(guī)劃制定相應(yīng)的工作安排,提供專業(yè)可持續(xù)發(fā)展的機(jī)會(huì)。

53確保多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的有效執(zhí)行

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策有效執(zhí)行要求的不僅僅是醫(yī)院人事制度和支付制度的改革,同時(shí)也是鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、方便群眾就醫(yī)、減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生職業(yè)身份的轉(zhuǎn)變,成為社會(huì)人,因此需要從完善法律規(guī)定、執(zhí)行效果監(jiān)督等方面多效地確保政策的執(zhí)行。如針對(duì)很多醫(yī)師對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療責(zé)任如何承擔(dān)的問(wèn)題,本質(zhì)上就是醫(yī)生與執(zhí)業(yè)單位之間履約的問(wèn)題。醫(yī)生在與執(zhí)業(yè)地點(diǎn)簽訂合約時(shí),雙方應(yīng)該明確并以合同方式明確醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療任務(wù),則雙方之間就是履約的問(wèn)題。此外,要重點(diǎn)發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院,完善民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、執(zhí)業(yè)環(huán)境等硬件條件,為醫(yī)師執(zhí)業(yè)選擇提供良好的平臺(tái)。推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的同時(shí),應(yīng)大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,為醫(yī)院和醫(yī)師解決后顧之憂,也使患者的合法權(quán)益得到保障。

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