鄧昕　周淑娟

摘要：目的 了解我院I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 隨機(jī)抽取2012年1月～12月I類切口手術(shù)患者的歸檔病歷133例，制定圍術(shù)期抗菌藥物評(píng)價(jià)表，對(duì)預(yù)防用藥藥物選擇、用藥時(shí)機(jī)、用法用量、用藥時(shí)間等情況進(jìn)行匯總分析。結(jié)果 133例I類切口手術(shù)中，有119例預(yù)防使用了抗菌藥物，使用率為89.47%，其中合理使用率為62.18%。抗菌藥物選擇以第1、2代頭孢菌素類為主，主要是頭孢硫脒39例（占32.77%）、頭孢孟多酯鈉25例（占21.01%）。給藥時(shí)間為術(shù)前30 min～2 h者為119例（占89.47%）、術(shù)中給藥為10例（占7.52%）、術(shù)后給藥為37例（占27.82%）。結(jié)論 我院I類切口手術(shù)預(yù)防用藥率較高，存在選擇抗菌藥物的不合理、用藥指征掌握不夠準(zhǔn)確、用藥時(shí)間較長等問題，有待進(jìn)一步完善制度，規(guī)范預(yù)防用藥。

關(guān)鍵詞：I類切口；預(yù)防；抗菌藥物；合理用藥

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（《指導(dǎo)原則》）[1]的要求，I類切口的手術(shù)一般是不需要預(yù)防使用抗菌藥物，確有需要使用的，要嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》的要求預(yù)防使用抗菌藥物。為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的監(jiān)督管理，有效控制耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。結(jié)合衛(wèi)生部專項(xiàng)治理活動(dòng)的重點(diǎn)之一：嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，我們對(duì)2011年6月～2012年7月I類切口手術(shù)患者的歸檔病歷進(jìn)行了調(diào)查和分析，以評(píng)價(jià)和了解我院I類切口手術(shù)圍術(shù)期用藥的情況。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取我院2011年6月～2012年7月I類切口手術(shù)患者的歸檔病歷，包括骨科手術(shù)（一般骨科手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、應(yīng)用人工植入物的骨折內(nèi)固定術(shù)）、乳腺手術(shù)、膽囊手術(shù)、疝氣手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、脾切除術(shù)，共133例，其中有全身感染性疾病、有發(fā)熱、白細(xì)胞異常、中性粒細(xì)胞分類異常；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；手術(shù)區(qū)有炎癥性病變，這些病例已存在感染或具有感染高危因素，有抗菌藥物治療或預(yù)防應(yīng)用指征，予以剔除。

1.2方法 結(jié)合我院實(shí)際情況，制定圍術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表。具體內(nèi)容包括：①患者的基本情況：性別、年齡、體重、入出院時(shí)間、診斷、過敏史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；②手術(shù)情況：手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、手術(shù)名稱、切口分類、術(shù)中出血量；③圍術(shù)期用藥情況：用藥時(shí)機(jī)、術(shù)前用藥情況、術(shù)中追加、術(shù)后停藥時(shí)間；④治療性應(yīng)用抗菌藥物情況：感染診斷、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、病原學(xué)檢測、治療結(jié)果和是否有繼發(fā)感染；⑤合理性評(píng)價(jià)：合理性分析、不合理性分析。

1.3參考標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[2]（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）（以下簡稱《通知》）以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[3]（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào)）（以下簡稱《專項(xiàng)整治》）中關(guān)于Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防用藥要求為主要參考標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1基本情況 此次調(diào)查的I類手術(shù)切口手術(shù)共133例，男性92例，女性41例，年齡19～67歲，青霉素過敏者7例，磺胺過敏者13例；手術(shù)時(shí)間35 min～4.5 h。

2.2抗菌藥物使用情況 133例患者中，有119例預(yù)防使用抗菌藥物，占89.47%；在119例使用抗菌藥物的患者中，合理應(yīng)用的74例（62.18%），不合理應(yīng)用的45例（37.82%）；未使用抗菌藥物的14例患者中無1例發(fā)生感染。各手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用情況，見表1。

2.3預(yù)防使用抗菌藥物的選擇 《指導(dǎo)原則》及《通知》中要求I類手術(shù)切口的抗菌藥物選擇應(yīng)以一、二代頭孢菌素為主，此次調(diào)查的病例中排名前3位的抗菌藥物依次為頭孢硫脒、頭孢孟多酯鈉、氨氯西林，同時(shí)仍存在預(yù)防使用喹諾酮類藥物的情況。預(yù)防使用抗菌藥物的種類及比例情況，見表2。

2.4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物不合理應(yīng)用情況 此次調(diào)查的病例中有45例圍手術(shù)期用藥不合理的情況，主要是藥物選擇、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、未書寫規(guī)范的藥品名稱、無具體的用法用量、預(yù)防用藥時(shí)間超長（超過48 h），見表3。

3討論

3.1 I類手術(shù)切口預(yù)防用藥比例過高 衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)治理活動(dòng)要求I類手術(shù)切口預(yù)防用藥比例應(yīng)<30%，此次的調(diào)查中我院的預(yù)防用藥比例高達(dá)89.47%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過不高于30%的目標(biāo)。這個(gè)情況可能跟我院手術(shù)患者多為艾滋病患者、慢性丙型肝炎患者和慢性乙型肝炎患者有關(guān)，這類的患者一般體質(zhì)較差，自身免疫功能較低，故手術(shù)時(shí)醫(yī)師會(huì)選擇預(yù)防使用抗菌藥物避免切口的感染。針對(duì)這樣情況，筆者認(rèn)為今后仍需要加大宣傳和監(jiān)督力度，細(xì)化這類患者的分類，制定本院Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)，不斷改變醫(yī)師遇到此類患者一律預(yù)防使用抗菌藥物的觀點(diǎn)。

3.2預(yù)防用藥的時(shí)機(jī) 專項(xiàng)整治活動(dòng)再次明確了手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格控制在術(shù)前30 min～2 h。調(diào)查顯示，我院仍有部分醫(yī)師在選擇用藥時(shí)機(jī)上存在不規(guī)范的現(xiàn)象。據(jù)研究報(bào)道，術(shù)前給藥時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于有效預(yù)防手術(shù)切口的感染至關(guān)重要，原則上應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)期即手術(shù)前30 min～2 h開始給藥，以確保在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織里的血藥濃度達(dá)到有效濃度[4]。部分醫(yī)師因擔(dān)心切口部位的感染，在術(shù)后仍選擇使用抗菌藥物預(yù)防感染，使用時(shí)間超過48 h甚至達(dá)到96 h之久。針對(duì)這樣的情況。有臨床研究證明，規(guī)范的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長期用藥方案無顯著差異[5]。筆者認(rèn)為今后的工作中需要加強(qiáng)對(duì)部分有"術(shù)后用藥時(shí)間越長越安全"思想的醫(yī)師的溝通以及進(jìn)行行政干預(yù)，逐步改變他們的觀點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范預(yù)防用藥。

3.3預(yù)防用藥的選擇 I類手術(shù)切口主要預(yù)防金黃色葡萄球菌造成的感染，一般選用第1或2代頭孢菌素、頭孢曲松等，常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定；對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。具體還應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型常見的致病菌、抗菌藥物抗菌譜、手術(shù)部位及抗菌藥物組織濃度分布特點(diǎn)等，來選擇抗菌譜窄、殺菌力強(qiáng)、組織滲透性良好，不良反應(yīng)少并具有適當(dāng)成本-效益比的藥物[6]。

此次調(diào)查中，我院預(yù)防使用的抗菌藥物有頭孢他啶、氨氯西林、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、拉氧頭孢及左氧氟沙星，選擇這些藥物是不合理的。選擇頭孢他啶等第3代頭孢菌素類抗菌藥物對(duì)革蘭陽性球菌的作用與第一代頭孢菌素相比不占優(yōu)勢，不宜作Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥[7]；選擇拉氧頭孢，它的抗菌性能與第3代頭孢菌素相近，抗菌譜與頭孢噻肟近似，對(duì)多種革蘭陰性菌有良好的抗菌作用，同樣不能達(dá)到控制I類手術(shù)切口目標(biāo)菌的目的；哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素都是廣譜抗菌藥物，廣譜抗菌藥物不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生并引發(fā)感染[8-9]。阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，屬于抑菌劑，一般不用于圍術(shù)期預(yù)防用藥。并且阿奇霉素在我院連續(xù)四個(gè)季度的耐藥監(jiān)測中，平均耐藥率達(dá)68.75%，用于預(yù)防用藥更是不適宜；氨氯西林為廣譜青霉素類抗菌藥物，t1/2≤1 h，不宜用于圍術(shù)期預(yù)防用藥；左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物，除泌尿手術(shù)可以選用環(huán)丙沙星作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥外，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為圍術(shù)期預(yù)防用藥。

3.4書寫不規(guī)范 此次調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，處方書寫不規(guī)范導(dǎo)致的不合理用藥的情況。這類的情況可能和醫(yī)師平時(shí)的書寫習(xí)慣有關(guān)。針對(duì)這種情況，筆者認(rèn)為在今后的工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方書寫的規(guī)范化督導(dǎo)，不斷改善書寫不規(guī)范的情況。

4總結(jié)

通過此次的調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物仍存在一些問題，應(yīng)不斷加大對(duì)抗菌藥物使用的督導(dǎo)力度，建立更加完善的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和預(yù)警機(jī)制，并加強(qiáng)對(duì)《指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部[2009]38號(hào)文件及《專項(xiàng)整治》的學(xué)習(xí)培訓(xùn)及強(qiáng)化臨床合理用藥的監(jiān)管，以及進(jìn)行有效的干預(yù)。同時(shí)確實(shí)實(shí)行臨床藥師工作制度，加強(qiáng)臨床藥師對(duì)抗菌藥物的實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中的問題，有效與臨床醫(yī)師溝通，向臨床傳達(dá)新的政策法規(guī)，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào).

[4]黎沾良.圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36（4）：71.

[5]陳樹明，林穎，李軍.I、II類手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范的制定與實(shí)施效果監(jiān)測[J].中國藥房，2005，16（1）：49.

[6]夏國俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則宣貫手冊(cè)[M].1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：9-153.

[7]成云蘭，陳榮.300例外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2008，19（5）：331.

[8]May AK， Fleming SB， Carpenter RO， et al. Influence of broad-spectrum antibiotic prophylaxis on intracraninal pressure monitor infection and subsequent infectious complication in head-injured patients[J].Surg Infect（Larchmt），2006，7（5）：409-417.

[9]祝培友，孫京峰，謝法東.臨床合理用藥導(dǎo)讀[M].濟(jì)南：山東科技出版社，2008：37.

編輯/肖慧