李志明　李世東　鐘瓊?cè)A

摘要：目的 探討以病案導(dǎo)入為基礎(chǔ)的臨床帶教法在外科技能操作中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)學(xué)員97人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=50）與對照組（n=47）。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)的帶教老師臨床帶教模式；實(shí)驗(yàn)組采用先給出典型病案，提出問題行臨床討論學(xué)習(xí)，帶教老師示范或從旁指導(dǎo)學(xué)生實(shí)際操作，臨床實(shí)踐后進(jìn)行總結(jié)式討論學(xué)習(xí)。最后統(tǒng)計(jì)分析考試成績及問卷調(diào)查教學(xué)滿意度和患者滿意度。結(jié)果 考試成績實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組；教學(xué)評價(jià)滿意率顯著高于對照組；患者滿意率調(diào)查同樣高于對照組。結(jié)論 病案導(dǎo)入帶教法有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生綜合分析、臨床操作、創(chuàng)新能力及醫(yī)患溝通能力，受到普遍認(rèn)同，有推廣意義。

關(guān)鍵詞：病案導(dǎo)入；臨床帶教；技能操作

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生對理論知識(shí)的進(jìn)一步總結(jié)和提煉，是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中的重要橋梁。病案教學(xué)法（case-based learning，CBL）是起源于美國的一種研究型學(xué)習(xí)模式，以臨床典型病案為導(dǎo)向、問題為基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)生為主體、臨床帶教老師為主導(dǎo)，讓醫(yī)學(xué)生帶著好奇、疑問與興趣去求知，要求醫(yī)學(xué)生充分運(yùn)用理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合去分析、判斷病案中涉及的問題，從而提高醫(yī)學(xué)生分析、解決臨床問題的能力[1]。作者對2009級～2012級到我院外科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生在專業(yè)技能操作如體格檢查、高頻電刀、局部封閉治療、搔刮術(shù)、外科無菌技術(shù)操作。引入病案導(dǎo)入情景法進(jìn)行帶教，現(xiàn)將該方法帶教研究情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2009級～2012級到我院外科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)本科中醫(yī)臨床52人和全科醫(yī)生45人共97人。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組50人，其中男32名，女18名，年齡23～27歲；對照組47人，其中男30名，女17名，年齡22～27歲。以6～9人構(gòu)成一個(gè)實(shí)習(xí)小組。實(shí)習(xí)生在性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組教學(xué)方法 用傳統(tǒng)帶教方法，教師首先講解、示教，然后由實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行操作，最后進(jìn)行分析、總結(jié)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法 用病案導(dǎo)入情景法帶教，通過病案引出問題。問題可以是要介紹的概念、方法的適用情況，也可以是某方法的應(yīng)用步驟或應(yīng)用方法時(shí)的注意事項(xiàng)。讓實(shí)習(xí)學(xué)生先對問題進(jìn)行思考，結(jié)合病案給出自己的意見和解決思路，帶教老師加以適當(dāng)引導(dǎo)和啟發(fā)，通過設(shè)置與臨床實(shí)習(xí)相關(guān)的任務(wù)或問題，創(chuàng)建真實(shí)的問題情景，讓實(shí)習(xí)生在主動(dòng)的探索與合作學(xué)習(xí)的過程中，逐步形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣[2]。分三個(gè)階段完成。第一階段根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，每一章節(jié)選擇2～3個(gè)病例，結(jié)合圖片、幻燈片，讓抽象的理論形象化，每個(gè)病案設(shè)計(jì)3～5個(gè)問題。例：病案1：患者，男，32歲，右上腹疼痛伴嘔吐、發(fā)熱3d。診斷為急性膽囊炎，需要進(jìn)行手術(shù)治療。①手術(shù)治療的機(jī)制和具體的操作方法；②適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)有哪些；③術(shù)后護(hù)理有哪些？病案2：患者，女，40歲，肛門停止排便，排氣伴腹痛嘔吐2d。診斷為急性腸梗阻。需要進(jìn)行手術(shù)治療。①手術(shù)治療的機(jī)制和操作方法；②術(shù)后如何護(hù)理；③有哪些不良反應(yīng)；④如何處理并發(fā)癥；⑤術(shù)前需要完善哪些檢查？帶教老師要求實(shí)習(xí)生圍繞病案及相關(guān)問題通過教材、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫……查閱資料，實(shí)習(xí)生通過查閱資料來解決病案中提出的問題，進(jìn)行分組討論后，各組輪流發(fā)言，帶教老師適當(dāng)引導(dǎo)并參與討論。在討論過程中，帶教老師應(yīng)注意充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，不同觀點(diǎn)進(jìn)行辯論時(shí)，對積極的方面予充分肯定，帶教老師可不直接表明自己的觀點(diǎn)，可根據(jù)討論內(nèi)容的方向、深度加以正確引導(dǎo)，以充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性，提高病案教學(xué)的效果。第二階段是在第一階段討論完成后實(shí)習(xí)生查看臨床患者，由帶教老師示范，合適情況下，帶教老師從旁指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生實(shí)際操作，期間帶教老師向?qū)嵙?xí)生提問，實(shí)習(xí)生也可同時(shí)向帶教老師請教。第三階段的討論在臨床實(shí)踐之后，由實(shí)習(xí)生總結(jié)病案的重點(diǎn)和難點(diǎn)，帶教老師就每位實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評，并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)、補(bǔ)充[3]。正常情況下，三個(gè)階段結(jié)束時(shí)所有的實(shí)習(xí)目標(biāo)都依次完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05判定其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1考試成績 所有實(shí)習(xí)生均進(jìn)行理論考試和操作考核。理論考試題型為題庫中的客觀題和病案分析題；操作考核分兩次進(jìn)行，帶教老師制定評分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行客觀評分。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組理論考試成績明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），操作考核成績同樣高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2教學(xué)評價(jià)調(diào)查 教學(xué)評價(jià)采取問卷調(diào)查，問卷調(diào)查采用自制調(diào)查表，備注欄寫明不滿意原因，對97名學(xué)生發(fā)放問卷，進(jìn)行匿名式問卷調(diào)查，當(dāng)場回收，回收率100%，有效率100%；實(shí)驗(yàn)組對教學(xué)滿意率為90%，顯著高于對照組（70.2%）。實(shí)驗(yàn)組有1名實(shí)習(xí)生不滿意，主要原因在于答案無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對教學(xué)方法適應(yīng)有一定困難；對照組有5名實(shí)習(xí)生不滿意，主要原因?yàn)椴荒苷{(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，未能鍛煉思維能力與應(yīng)變能力。見表2。

2.3患者滿意度調(diào)查 實(shí)驗(yàn)組和對照組在臨床實(shí)習(xí)初期與中期分別對100位患者發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，共對200位患者發(fā)放患者滿意度調(diào)查表，共發(fā)放患者滿意度調(diào)查表200份，回收率100%，有效率100%。對本次調(diào)查分三級進(jìn)行評價(jià)（滿意、一般、不滿意），其中內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、技術(shù)熟練程度、健康指導(dǎo)等方面，采用χ2檢驗(yàn)對兩組臨床實(shí)習(xí)初期與中期患者滿意度（患者滿意度=滿意患者數(shù)/患者總數(shù)×100%）進(jìn)行比較；初期兩組學(xué)生患者滿意度相比，差異無顯著性，中期實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生患者滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

3.1病案教學(xué)法能促進(jìn)實(shí)習(xí)生評判性思維方式和提高臨床思維能力 實(shí)習(xí)帶教是臨床教學(xué)的重要組成部分，是實(shí)習(xí)生理論聯(lián)系實(shí)際、提高實(shí)際動(dòng)手能力和創(chuàng)新能力的重要階段，病案教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)是一種理論與實(shí)踐相結(jié)合的互動(dòng)式教學(xué)方式，它以病案為基礎(chǔ)、問題為導(dǎo)向、分析討論為核心，通過引導(dǎo)學(xué)生對病案進(jìn)行剖析研究，在臨床實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、加強(qiáng)了對所學(xué)理論知識(shí)的鞏固。通過理論聯(lián)系實(shí)踐，驗(yàn)證鞏固理論知識(shí)，在學(xué)習(xí)、實(shí)踐、再學(xué)習(xí)的過程中，促進(jìn)評判性思維方式和臨床思維能力的提高[4]。

3.2病案教學(xué)法能提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性 教育心理學(xué)家認(rèn)為，學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)中最現(xiàn)實(shí)、最活躍的成分是認(rèn)識(shí)興趣，興趣是由學(xué)習(xí)過程本身和知識(shí)內(nèi)容的特點(diǎn)引起的，對自己希望看到或喜歡看的，就有興趣并能較好的理解和記憶[5]。病案討論教學(xué)模式讓實(shí)習(xí)生帶著問題去學(xué)習(xí)，從"要我學(xué)"到"我要學(xué)"轉(zhuǎn)變，這種由求知欲而產(chǎn)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)，利于激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，提高實(shí)習(xí)生的積極性、主動(dòng)性，使教學(xué)效果顯著提高。

3.3精心設(shè)計(jì)病案 病案設(shè)計(jì)要求有針對性，緊扣教學(xué)目標(biāo)，陳述要客觀真實(shí)，著眼于真實(shí)情景，點(diǎn)明關(guān)鍵的細(xì)節(jié)，模擬出一個(gè)"真實(shí)"的現(xiàn)場，盡量做到使病案典型新穎、難易適中，在病案的表現(xiàn)形式上借助影像、圖片等再現(xiàn)病案情景，對提高病案教學(xué)的效果至關(guān)重要。

3.4提高患者滿意度 影響患者滿意度的因素很多，有醫(yī)療知識(shí)與技術(shù)水平的因素，也有醫(yī)患溝通能力的原因。本研究顯示第12w實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生患者滿意度高于對照組，說明采用病案情景法進(jìn)行帶教能讓實(shí)習(xí)生在醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療知識(shí)與技術(shù)水平得到更好的訓(xùn)練，對臨床工作有更全面的認(rèn)知。

3.5對臨床帶教老師要求 病案教學(xué)要求帶教老師熟練掌握理論知識(shí)，并具備豐富的實(shí)踐能力、臨床經(jīng)驗(yàn)。帶教老師在整個(gè)教學(xué)過程中起著引導(dǎo)、啟發(fā)的關(guān)鍵作用，帶教老師以鼓勵(lì)為主，提供更多的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，鍛煉實(shí)習(xí)生的實(shí)際操作能力。

3.6教學(xué)設(shè)備 病案教學(xué)要求實(shí)習(xí)生了解病案，通過查找資料、相互交流，對病案有全面充分的認(rèn)識(shí)，這需要向?qū)嵙?xí)生提供一定的網(wǎng)上資源和適量的參考資料，目前部分基層實(shí)習(xí)醫(yī)院不能提供相對充沛的資源，成為制約病案教學(xué)開展的瓶頸。

4 小結(jié)

現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)教育，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生臨床思維、分析能力的培養(yǎng)[6]，病案導(dǎo)入式教學(xué)將基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)貫穿于真實(shí)的病例，讓一些專業(yè)的問題變得淺顯，抽象的問題顯得直觀，讓難以理解的內(nèi)容變得容易理解，能充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，有利于提高學(xué)習(xí)、科研、應(yīng)用能力[7]，相對于傳統(tǒng)的帶教模式具有一定優(yōu)越性，但這種教學(xué)法在基層實(shí)習(xí)醫(yī)院還處在一個(gè)探索過程中，由于臨床帶教綜合資源有限，相對而言，僅能做小范圍、小樣本調(diào)查。進(jìn)一步的結(jié)論，將根據(jù)臨床條件、實(shí)習(xí)學(xué)生、師資力量情況，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和完善。

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