王中禮

摘要：目的 探討標準大骨瓣聯(lián)合序貫性減壓在重型顱腦損傷開顱手術中的臨床意義及可能機制。方法 對25例重型顱腦損傷患者行標準大骨瓣聯(lián)合序貫性減壓術，術中硬腦膜順序剪開，逐漸徹底減壓（序貫減壓組）；標準大骨瓣聯(lián)合一次性硬腦膜剪開術治療的21例同樣的重型顱腦損傷患者（常規(guī)減壓組）。結果 序貫減壓組術中瞳孔恢復正常12例，部分縮小7例，無變化6例，常規(guī)減壓組分別為3例、8例、10例；術中急性腦膨出序貫減壓組5例，常規(guī)減壓組10例；按GOS評定預后，序貫減壓組良好9例，中殘9例，重殘2例，植物生存3例，死亡6例，常規(guī)減壓組分別為1例、2例、3例、5例、12例；兩組相比較，均相差顯著。結論 標準大骨瓣聯(lián)合序貫性減壓術在重型顱腦損傷開顱手術中是一種有效的理念，可能阻止腦膨出的發(fā)生，阻斷了顱腦損傷的惡性循環(huán)，明顯地提高搶救成功率，降低死亡率。

關鍵詞：大骨瓣；序貫性減壓術；顱腦損傷

1資料與方法

1.1一般資料 本研究入選共46例，2010年03月～2012年10月在我院住院手術治療符合中國創(chuàng)傷外科學會的診斷標準的患者，且無明顯可危及患者生命的胸部、腹部及骨科等外傷情況。其中男性35例，女性11例，年齡19～71歲，平均（38.54±14.12）歲。按入院單雙日順序分為序貫減壓組和常規(guī)減壓組兩組。

1.2臨床表現(xiàn) 46例患者均有明確的頭部外傷史，臨床有意識障礙、瞳孔變化以及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分<8分的重型顱腦損傷的表現(xiàn)，本研究默認閉合性顱腦損傷或內開放性顱腦損傷，顱蓋骨開放的顱腦損傷被剔除。

1.3輔助檢查 入院后全部患者行頭顱CT掃描。

1.4圍手術期處理 兩組手術前均給予甘露醇降顱壓，保持呼吸道通暢，維持正常血壓。

1.5方法 盡可能快地完成術前準備，所有患者均在全麻下施術。

1.5.1序貫減壓組行標準大骨瓣減壓聯(lián)合順序硬腦膜剪開術。去骨瓣10 cm×10 cm～12 cm×12 cm，行硬腦膜多部位小切口，先清除部分血腫及血性積液，部分降低顱內壓，以緩解腦疝的進展。

開術的操作：先切開顳部硬腦膜，切口與骨窗相平，距骨窗緣4～6 mm，將硬腦膜翻轉與顳肌縫合，清除局部血腫及損傷嚴重的腦組織，必要時切除顳極內減壓；處理完顳部后，再切開額部硬腦膜，切口平額前部骨緣，在近外側裂時轉向后方1～2 mm，清除額部血腫及損傷嚴重的腦組織，根據腦壓及腦挫裂傷程度決定其是否切除額極進行內減壓及減壓范圍；在處理額部后，以蝶骨嵴為中心，弧形切開外側裂表面硬腦膜，清除外側裂血腫后，再放射狀完全剪開硬腦膜，清除殘留血腫及挫傷腦組織，徹底止血，敞開硬腦膜，腦表面放置一引流管（一般3 d內拔除），逐層縫合頭皮切口。

1.5.2常規(guī)減壓組均行標準大骨瓣減壓一次硬腦膜剪開術。一次硬腦膜剪開術操作方法為：一次性放射狀將硬腦膜剪開，對腦內血腫及嚴重損傷腦組織進行清理。

1.6觀察指標 所有患者均隨訪6～12個月，分別記錄兩組患者術中體征、術后6個月格拉斯哥預后評分（GOS）。

1.7統(tǒng)計學分析 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以 表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

3討論

特重型顱腦損傷GCS評分<5分，臨床征象危險、搶救困難、預后差、死亡率高，腦組織損傷誘發(fā)的顱內壓急劇升高，使大腦內部出現(xiàn)彌漫性水腫，多處有血腫病變發(fā)生，甚至直接壓迫腦神經，危急生命。繼發(fā)性損傷由于創(chuàng)傷性腦水腫和顱內血腫導致的占位效應[3]，引起腦受壓和顱內壓（ICP）升高，隨著病灶擴大，ICP進一步升高引起腦移位甚至腦疝死亡。如何使患者的顱內壓控制在不引起雙側瞳孔散大的閾值范圍之內，采取有效措施緩解腦疝，使瞳孔回縮，是搶救腦疝患者的關鍵，也是提高搶救成功率，降低死亡率的基本前提。重型顱腦損傷患者中至少有80% ICP增高，而且高顱壓為主要死亡原因[4]。

傳統(tǒng)的血腫清除術多采用一次性放射狀剪開硬腦膜，對顱腦損傷的救治效果肯定，但對于部分重型顱腦損傷的效果并不理想，術中、術后腦膨出的發(fā)生率較高。急性腦膨出的原因很多，開顱減壓術后遲發(fā)顱內血腫形成和腦腫脹是術中急性腦膨出的主要原因，雙側對沖性重型顱腦損傷患者由于外力使腦橋藍斑核、中腦網狀結構、丘腦和下丘腦的血管運動中樞受損，導致腦血管自動調節(jié)功能麻痹，術中剪開硬腦膜清除血腫后，腦血管外壓力突然消失，迅速引起急性腦血管擴張，腦血流量和血容量增加，產生急性腦膨出；同時當原發(fā)血腫因急驟減壓后壓力堵塞效應突然減輕或消失，造成腦組織移位，因血管伸縮性較小，腦組織移位反過來會拉斷血管，或原已破損的血管迅速出血，喪失自主調節(jié)功能的小血管也因血管內外壓力差增高破裂出血，從而形成遲發(fā)性血腫，術中產生急性腦膨出。

本組研究中，采用順序硬腦膜剪開術方法作為研究組與其進行對比治療，發(fā)現(xiàn)研究組患者術中瞳孔恢復正常的比率明顯高于對照組，急性腦膨出的發(fā)生率明顯低于對照組，術后患者恢復情況和生存率優(yōu)于對照組。分析其主要由于順序剪開可以逐漸的、緩慢的使患者顱內壓持續(xù)性降低，避免顱內壓突然降低導致的血管過度擴張和再灌注，腦組織移位引起的腦血管撕裂，或原已破損的血管迅速出血，并及時清除額、顳、頂腦內及硬膜下血腫，控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血及顱底出血，阻止腦膨出的發(fā)生，阻斷了顱腦損傷的惡性循環(huán)，在重型顱腦損傷開顱手術中是一種有效的理念。

參考文獻：

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].5版.武漢：湖北科學技術出版社，2005：380-381.

[2]周明其.特重型顱腦損傷84例救治探討[J].海南醫(yī)學，2008，19：37-38，127.

[3]江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004：120.

[4]胡希，劉科，許毅，等.重型及特重型顱腦損傷手術治療的若干問題[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：107-109.

編輯/肖慧