湯波　肖繁榮

摘要：目的 觀察分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床臨床特點(diǎn)，獨(dú)立危險(xiǎn)因以及患者預(yù)后的相關(guān)因素和防治對(duì)策。方法 以我院ICU的79例患者為對(duì)象，分析患者的年齡，性別，APACHEⅡ評(píng)分，上呼吸機(jī)的天數(shù)，機(jī)械通氣的方式，發(fā)生誤吸與返流以及發(fā)生細(xì)菌感染的種類與發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)系。結(jié)果 79例ICU患者進(jìn)行機(jī)械通氣后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎31例，發(fā)生率為39.24%，其中死亡11例，死亡率為35.48%。結(jié)論 機(jī)械通氣后患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較高，死亡率較高，應(yīng)積極預(yù)防患者誤吸與返流并根據(jù)情況盡量較早撤離呼吸機(jī)。

關(guān)鍵詞：ICU；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素；預(yù)防

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48h后出現(xiàn)的一種醫(yī)源性細(xì)菌性肺炎，是機(jī)械通氣過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥和重要死亡原因之一。據(jù)臨床報(bào)道，其發(fā)病率為18%～60%，死亡率可高達(dá)50%[1]。因此，最重癥機(jī)械通氣患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病菌感染情況和種類，采取積極有效的預(yù)防和治療措施非常重要。本觀察分析以79例ICU機(jī)械通氣患者為對(duì)象，分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與預(yù)防。

1 資料與方法

1.1一般治療 以我院ICU的79例進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥患者為對(duì)象，其中發(fā)生最終確診呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者共計(jì)31例，患者年齡26～78歲，平均 （46.9±10.5）歲，其中男24例，女7例。APACHEⅡ評(píng)分小于16分患者16例，大于16分患者15例；進(jìn)行氣管插管通氣32例患者，進(jìn)行氣管切開通氣共計(jì)47例患者。31例患者慢性阻塞性肺病10例，重癥顱腦損傷7例，急性呼吸窘迫綜合6例；腦血管疾病5例，有機(jī)磷中毒2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 31例患者的診斷均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南（草案）[2]，其診斷詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)為：參照1998 年第三屆全國肺部感染及間質(zhì)性肺病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。（1）肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h 以后或者脫機(jī)72h 內(nèi)。（2）機(jī)械通氣期間出現(xiàn)：①發(fā)熱，體溫>38℃；②氣管內(nèi)吸出膿性分泌物；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；④深部痰培養(yǎng)，檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌；⑤X 線胸片出現(xiàn)新的滲出性病灶；⑥在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，PaO2/FiO2 下降大于30%。

1.3病菌檢測(cè) 痰涂片證實(shí)為合格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞<10/低倍視野、多核白細(xì)胞>25/低倍視野，或二者比例<1：2.5，培養(yǎng)后采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB微生物全自動(dòng)分析儀做細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。支氣管分泌物標(biāo)本均采用一次性無菌吸痰管在機(jī)械通氣48h后，從氣管插管深部吸出。檢出銅綠假單胞菌10例，肺炎克雷伯菌7例，鮑曼不動(dòng)桿菌5例，金黃色葡萄球菌4例，白色念珠菌3例，大腸埃希菌2例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將觀察所得數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，P>0.05為差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

79例進(jìn)行機(jī)械通氣上呼吸機(jī)的患者有31例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為39.24%。通過相關(guān)危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡，性別，APACHEⅡ評(píng)分，上呼吸機(jī)的天數(shù)，機(jī)械通氣的方式，發(fā)生誤吸與返流以及發(fā)生細(xì)菌感染的種類是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其中患者的年齡比較分析，小于40歲共計(jì)32例患者，發(fā)生VAP8例，發(fā)生率為25.00%，年齡大于40歲共計(jì)47例患者，發(fā)生VAP23例，發(fā)生率為48.94%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.575，P=0.027<0.05）；性別也是相關(guān)獨(dú)立影響因素，男性患者的VAP發(fā)生率為50.00%，而女性只有22.58%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.939，P=0.013<0.05），這可能與男性患者吸煙有關(guān)；患者APACHEⅡ評(píng)分小于16分發(fā)生率為31.37%，大于16分發(fā)生率為53.57%，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.736，P=0.046<0.05）；上呼吸機(jī)的天數(shù)小于5d的患者發(fā)生VAP為27.03，而大于5d為50.00%，差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.354，P=0.031<0.05）；此外，機(jī)械通氣時(shí)選擇氣管插管與氣管切開，單一細(xì)菌感染與多種細(xì)菌感染對(duì)VAP的發(fā)生也有相關(guān)影響，差異分別比較均具體統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。此外，在上呼吸機(jī)時(shí)患者一般存在喉部不適感覺而有誤吸和返流情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)生與未發(fā)生誤吸和返流的患者感染VAP的情況也不一樣，比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.636，P=0.001<0.01）。

3 討論

重癥患者在ICU大多需要進(jìn)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣大多需要建立人工氣道，使得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP的發(fā)生率顯著增加。研究表明，機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立破壞了上呼吸道的屏障功能，使外界空氣直接進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致呼吸道感染概率的增加，是VAP 最主要的易患因素[3]。與此同時(shí)，氣管插管的存在，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造了黏附的平面[4]。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生后應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況較早撤離呼吸機(jī)，并及時(shí)藥敏實(shí)驗(yàn)合理運(yùn)用抗生素治療，加強(qiáng)患者的監(jiān)護(hù)。此外，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎除抗生素治療外，要特別注意患者的營養(yǎng)狀況。有研究表明，VAP多是危重患者，合并營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)60%。因?yàn)闄C(jī)體營養(yǎng)不良、抵抗力低下、機(jī)體內(nèi)平衡紊亂等都可增加繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。

總之，進(jìn)行機(jī)械通氣要特別注意無菌操作，患者應(yīng)服用一些預(yù)防性藥物，通氣后要密切監(jiān)視患者的一般情況，在患者病情允許情況下盡早撤離呼吸機(jī)。接受治療期間要特別加強(qiáng)患者的營養(yǎng)，以增強(qiáng)患者的抵抗力。對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防還缺乏一套完善的機(jī)制，有待進(jìn)一步研究。

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