楊建國等

【摘要】 目的：探討急診經皮冠脈介入（PCI）患者術前服用80mg阿托伐他汀對心肌灌注狀態(tài)及心電圖變化的影響。方法：因ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）于滄州市中心醫(yī)院心導管室接受急診PCI治療的發(fā)病6小時內的患者102例（男性62例，女性40例），再灌注治療后即刻梗死相關血管（IRA）血流達到TIMI3級，殘余狹窄<20%。根據(jù)術前服用阿托伐他汀劑量的不同將該102例患者分為兩組，分別為20mg常規(guī)劑量組（52例），80mg大劑量組（50例）。所有患者描記術前和術后1h的心電圖，計算單導聯(lián)ST段下降幅度（Single-lead STR），若STR≥50%為灌注良好，若STR <50%為灌注不良；對造影結果進行TIMI心肌灌注分級（TMPG）， TMPG 2/3級為灌注良好， TMPG 0/1級為灌注不良。比較兩組Single-lead STR≥50%以及TMPG 2/3級在兩組中的比例，觀察80mg大劑量阿托伐他汀對急診PCI患者心肌組織灌注狀態(tài)及心電圖變化的影響。結果：80mg大劑量組中，Single-lead STR≥50%及TMPG 2/3級的比例明顯高于20mg常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：急診PCI前服用80mg大劑量阿托伐他汀能更好的改善STEMI患者心肌灌注狀態(tài)。

【關鍵詞】 阿托伐他汀；急性心肌梗死；心肌灌注；心電圖

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0066-01

急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可以及早開通梗死相關動脈（IRA），挽救瀕臨壞死的心肌， 如今已成為治療STEMI的首選方法。然而，目前的研究發(fā)現(xiàn)，并非所有經急診PCI開通IRA的STEMI患者，缺血心肌組織灌流都能達到理想狀態(tài)。心電圖作為簡單，有效的方法，在評價心肌灌注時仍起到不可忽視的作用。而近年來，隨著對他汀類藥物研究的深入，其抗動脈粥樣硬化作用已得到充分認可。本文旨在探討80mg大劑量的阿托伐他汀在改善急診PCI患者心肌灌注方面是否更優(yōu)于20mg常規(guī)劑量。

材料與方法

1研究對象及分組

1.1研究對象： 2011年10月至2013年3月于我院心導管室接受急診PCI治療的發(fā)病6小時內的STEMI患者102例（男性62例，女性40例）。所有患者經冠脈造影證實梗死相關血管（IRA）完全閉塞，成功開通并置入冠狀動脈支架，再灌注治療后即刻IRA血流達到TIMI3級，殘余狹窄<20%?；颊吣挲g在41-68歲之間，平均年齡（58.2±5.6）歲；所有入選患者至少符合以下三條中的兩條：（1）缺血性胸痛持續(xù)時間>30分鐘；（2）ST段在2個及2個以上胸前導聯(lián)抬高≥0.2mv或在2個及2個以上肢體導聯(lián)抬高≥0.1mv；（3）心肌酶譜升高至少達正常2倍以上或肌鈣蛋白陽性。排除標準：風濕性心臟瓣膜病，心功能不全，各種急、慢性感染，嚴重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，自身免疫性疾病，腦血管疾病，血液系統(tǒng)疾病等。入選患者術前常規(guī)給予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg口服；術后給予阿司匹林200mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg每日一次，維持治療。

1.2分組：根據(jù)術前服用阿托伐他汀劑量不同分為兩組，20mg常規(guī)劑量組（52例），男性32例，女性20例；80mg大劑量組（50例），男性30例，女性20例。

2 臨床指標的采集

2.1冠脈造影：右股動脈穿刺法常規(guī)行冠脈造影、PTCA并支架置入。

2.2 TIMI 心肌灌注分級（TMPG） ：采用Gibson的方法[1]，根據(jù)造影劑進入心肌至排空的時間分為TMPG0級組（無造影劑進入心?。?，TMPG1級組（造影劑緩慢進入心肌，微血管心肌染色不消失），TMPG 2級組（造影劑進入心肌組織和排空延遲），TMPG 3級組（造影劑在心肌組織中進入和排空正常）。其中TMPG2/3組為心肌灌注良好，TMPG0/1組為心肌灌注不良。

3選取術前以及術后1h心電圖分析，計算單導聯(lián)ST段回落（single-lead STR），single-lead STR≥50%者為心肌灌注良好， single-lead STR<50%者為心肌灌注不良。

4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0軟件包進行分析。數(shù)據(jù)以 ± s表示，多組間比較應用單因素方差分析，同一對象處理前后數(shù)據(jù)比較應用t檢驗；分類計數(shù)資料采用x2檢驗。以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

結果

1 一般臨床資料

兩組患者一般臨床資料，差異均無統(tǒng)計學意義。（表1）

2兩組PCI 術后single-lead STR和TMPG分級的比較

20mg常規(guī)劑量組和80mg大劑量組PCI后single-lead STR≥50%的比例分別為69.2%和86.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；20mg常規(guī)劑量組和80mg大劑量組PCI后TMPG2/3分級的比例分別為80.7%和94.0%，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（表2）

討論

目前急診PCI已成為治療STEMI的主要方法，但隨著醫(yī)學水平的不斷進步，人們已不滿足于機械的IRA開通，心肌組織的有效灌注越來越受到醫(yī)學界的關注。首次AMI冠脈成功再通后心肌組織無復流的發(fā)生率約37%-43%，即使在冠脈血流達到TIMI3級者，仍高達15%-20%[2] 。所以，IRA恢復TIMI3級血流的同時，我們需要對心肌組織的灌注進行充分的評價。既往研究[3]指出，在STEMI患者中，TMPG分級與心肌梗死面積直接相關。TMPG分級能直接反應心肌組織水平的灌注狀態(tài)。有研究[4]表明，心外膜冠脈血流達TIMI3級患者中，TMPG0/1級者，其病死率較TMPG2/3級者明顯升高。Gibson等[5]發(fā)現(xiàn) ，TMPG 0-1級患者的住院死亡率較TMPG 3級患者明顯升高。試驗指出，對于那些TIMI血流3級，同時TMPG分級亦達到3級的患者，死亡率最低。

在評價心肌再灌注的方法中心電圖STR是一種簡便、經濟、有效、無創(chuàng)的方法。成功的再灌注治療可加速ST段的演變，早期（2h內）ST段的快速回降（≥50%）是心肌組織水平再灌注的臨床指標，再灌注時間出現(xiàn)的越早，左心室功能改善和預后越好。Santoro等[6]研究，證實AMI成功PCI后，ST段降低判斷微循環(huán)血流的敏感度，特異度，準確度分別為77%，91%和81%，通過分析ST段的變化可以預測心肌組織水平再灌注情況。Feldman等[7]在急診PCI過程中發(fā)現(xiàn)術后1h心電圖ST段回落幅度≥50%的患者，冠狀動脈血流速度、冠狀動脈血流儲備均高于ST段回落幅度<50%組。術后60min的心電圖ST段無回落（STR<50%）與更大的梗死面積以及更高的心功能不全發(fā)生率顯著相關。Zeymer等[8]研究發(fā)現(xiàn)單導聯(lián)STR能更加簡便、準確地預測30d的心臟事件，有助于早期識別高?；颊撸⑶铱梢宰鳛榕R床終點事件的替代指標，認為Single-lead STR能更好的評價心肌組織再灌注情況。

他汀類藥物開辟了冠心病治療的新紀元，目前于國內外已廣泛應用。他汀類藥物除了降脂作用以外的多效性[9]已被認可，其可通過抗炎，穩(wěn)定動脈斑塊等作用改善心肌缺血及再灌注損傷。ARMYDA系列研究對于PCI術前給予阿托伐他汀治療的有效性均已證實，尤其是強化他汀治療可顯著降低主要心血管不良事件的發(fā)生。本研究主要針對的研究對象為 STEMI患者，研究發(fā)現(xiàn)PCI術后，予不同劑量的他汀治療，大劑量組較常規(guī)劑量組TMPG2/3級比例及single-lead STR≥50%的比例更高，差異有統(tǒng)計學意義，提示PCI術前給予大劑量阿托伐他汀可有效改善心肌灌注。

參考文獻

[1]Gibson CM， Cannon CP， Murphy SA， et al. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade， flow grades， frame count， and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction[J].Circulation，2002， 105（16）：1909-13.

[2]Lockwood E，F(xiàn)u Y，Wong B，et al.Does 24-hour ST-segment resolution post fibrinolysis add prognostic value to a Q wave？An ASSENT 2 electrocardio-graphic substudy[J].Am Heart J，2003，146（4）：640-645.

[3]Appelbaum E， Abraham JM， Pride YB， et al. Association of Thrombolysis in Myocardial Infarction Myocardial Perfusion Grade with cardiovascular magnetic resonance measures of infarct architecture after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Am Heart J，2009，158（1）：84-91.

[4]Kunadian V， Pride YB， Buros JL，et al. Coronary flow reserve varies depending upon the location within the artery it is assessed and the TIMI myocardial perfusion grade： a PROTECT TIMI-30 analysis[J]. J Thromb Thrombolysis，2011 ，32（4）：448-52

[5] Gibson CM， Cannon CP， Murphy SA， et al. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J]. Circulation， 2000，101（2）：125-130.

[6]Santoro GM，Valenti R，Buonamici P， et al.Relation between ST-segment changes and myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with acute myocardial infarction treated with direct angioplasty[J].Am J Cardiol，1998；82（8）：932-937

[7] Feldman LJ ， Coste P ， Furber A ， et al. Incomplete resolution of ST-segment elevation is a marker of transient microcirculatory dysfunction after stenting for acute myocardial infarction[J]. Circulation ， 2003；107（21）：2684～2689

[8]Zeymer U，Schroder K，Wegscheider K，et al.ST resolution in a single electrocardiographic lead：a simple and accurate predictor of cardiac mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST-elevation myocardial infarction[J].Am Heart J，2005，149（1）：91-97

[9]Al Harbi SA， Khedr M， Al-Dorzi HM， et al. The association between statin therapy during intensive care unit stay and the incidence of venous thromboembolism： a propensity score-adjusted analysis[J]. BMC Pharmacol Toxicol，2013，14（1）：57.