趙寰飛

【摘要】目的：探討肝轉(zhuǎn)移瘤的多層螺旋CT（MSCT）影像特征，提高診斷正確率。方法：回顧性分析50例肝轉(zhuǎn)移瘤的CT影像特征。結(jié)果：35例為多發(fā)病灶，15例為單發(fā)病灶，增強掃描以邊緣環(huán)狀強化為主要特征，多數(shù)病灶門靜脈期病灶顯示更清楚。結(jié)論：熟悉肝轉(zhuǎn)移瘤的影像特征，結(jié)合臨床病史診斷不難，為臨床治療提供幫助。

【關(guān)鍵詞】螺旋CT； 肝轉(zhuǎn)移瘤； 影像特征

【中圖分類號】R735 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0275-01

肝轉(zhuǎn)移瘤（hepatic metastases，HMs）的診斷對治療預(yù)后非常重要，有文獻報道，大腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶同時手術(shù)切除的5年生存率為18.2%，未切除肝轉(zhuǎn)移灶5年生存率為0 [1]。MSCT可檢出直徑<1.0 cm的病灶，可以對HMs的診斷提供重要幫助。

一資料與方法

收集我院近幾年HMs病歷50例，采用SIEMENS SOMATOM Emotion 6螺旋CT機，患者空腹，掃描前常規(guī)口服600～800 ml清水充盈胃腸道。掃描層厚5mm，螺距1.5，全部患者均行平掃及增強掃描，注藥開始后25秒行動脈期掃描，60秒行門脈期掃描。對比劑為碘海醇注射液100 ml經(jīng)肘靜脈團注，速度為3 ml/s。

三討論

肝臟受肝動脈、門靜脈雙重血管支配，血管豐富、血流量多，每分鐘可達1800ml，是惡性腫瘤細胞最易停留、最易形成轉(zhuǎn)移灶的部位，可來自任何原發(fā)部位，尤其來自門靜脈引流的腫瘤，如消化道和胰腺，本組消化道和胰腺癌38例，占76%，其次是乳腺、肺和腎臟的腫瘤。轉(zhuǎn)移至肝的腫瘤常有四條途徑：臨近器官腫瘤的直接侵犯、經(jīng)肝門部淋巴路轉(zhuǎn)移、經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移、經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移，如肺癌主要經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移，另外，腎、腎上腺腫瘤也可經(jīng)肝靜脈產(chǎn)生逆行性肝轉(zhuǎn)移。文獻報道肝轉(zhuǎn)移瘤大多為乏血供，僅4% ～7%為富血供，本組3例，占6%，與文獻報道相符。富血供者主要見于肉瘤、惡性胰島細胞瘤、腎癌、乳腺癌、類癌、胃腸道來源的黏液腺癌、黑色素瘤等。少數(shù)原發(fā)癌癥狀不明顯，而以轉(zhuǎn)移癌癥狀為主訴，可有乏力、消瘦、肝區(qū)痛，繼而為肝大、黃疸、腹水、發(fā)熱等。約95%AFP陰性，少數(shù)來自胃、胰腺和卵巢癌的肝轉(zhuǎn)移AFP可輕度升高，此外，胃腸道腫瘤癌胚抗原（CEA）可升高。

HMs病理成分不同，CT影像表現(xiàn)多種多樣。

1.平掃：CT大多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)低密度結(jié)節(jié)或腫塊， 以多發(fā)為主，可見病灶融合，病灶一般邊界較模糊，病灶中心呈更低密度灶，為壞死囊變組織，即使小于1厘米的病灶，也可存在中心圓形或不規(guī)則形壞死，此為HMs特征性表現(xiàn)[2]。較大病灶可突出肝臟輪廓。

2.增強：邊緣環(huán)狀強化為HMs重要征象，如厚環(huán)征（圖1、圖2）、薄環(huán)征、牛眼征等（圖3），牛眼征為最具特征性表現(xiàn)，即病灶中心低密度區(qū)周圍伴環(huán)狀強化，環(huán)外另見一圈低密度，病理上環(huán)形強化區(qū)為腫瘤組織，外為受壓的肝細胞和肝竇，此征是HMs與原發(fā)性肝癌相區(qū)別的重要征象，本組環(huán)狀強化32例，占64%。由于腫瘤周邊部分被存活的瘤細胞所占據(jù)，中心部分被纖維組織和壞死組織所占據(jù)，故部分病灶增強掃描早期為環(huán)狀強化，中心為低密度，門脈期及延遲掃描造影劑進入中心纖維組織出現(xiàn)中心強化改變，病變范圍擴大，這一特征與肝內(nèi)膽管癌相似。部分HMs在門靜脈期的環(huán)形增強表現(xiàn)并非由腫瘤形成，而是腫瘤周邊存在促結(jié)締組織增生、炎癥反應(yīng)、血管形成或動靜脈短路所致。

HMs僅極少數(shù)富血供轉(zhuǎn)移瘤動脈期可高于肝組織，靜脈期減退（圖1、圖2），近似原發(fā)性肝癌。大多數(shù)為乏血供，動脈期強化不明顯，門靜脈期出現(xiàn)輕度強化。門靜脈期分為早期（60～65 s）和晚期（80～85 s），尤其至門靜脈晚期，正常肝實質(zhì)強化達到峰值，轉(zhuǎn)移灶與周圍正常肝實質(zhì)的密度差值達到最大，病灶邊緣變得更清晰，故能顯示平掃與動脈期未能顯示的病灶（圖4）。有研究認為門靜脈不參與HMs的血供[3]，應(yīng)用腸系膜上動脈插管進行間接門靜脈CT灌注成像亦支持門靜脈不參與 HMs 血供的結(jié)論，因此門靜脈晚期正常肝實質(zhì)明顯強化，而HMs強化程度較低，兩者密度差值增大。同時，門靜脈晚期對比噪聲比（CNR）亦達到最大值，由于CNR消除了圖像噪聲對病灶與周圍肝組織的密度之差的影響，可比性強，進一步從理論上解釋了在此時相病灶檢出率高的原因。

有研究進一步將動脈早、中、晚期與門靜脈早、晚期組合成不同的掃描方案，結(jié)果顯示動脈晚期+門靜脈晚期的檢出率最高，特別是對于直徑<1.5 cm 的病灶高達 91.07%，因此，在懷疑有惡性腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移，特別是高度懷疑為早期微小轉(zhuǎn)移瘤（直徑≤1 cm）的情況下，應(yīng)采用平掃+動脈晚期（37～39 s）+門靜脈晚期（80～85 s）掃描方案，以進一步提高 HMs 的檢出、診斷和鑒別診斷能力[4]。

3.肝臟轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)鈣化是轉(zhuǎn)移瘤重要表現(xiàn)之一，只見于腺癌，可見于結(jié)腸、卵巢、乳腺、肺、腎和甲狀腺的轉(zhuǎn)移，尤以結(jié)腸粘液腺癌為著，本組4例鈣化，3例為結(jié)腸癌，1例為卵巢癌。鈣化多為不規(guī)則斑片狀、細砂樣或斑點狀，可位于轉(zhuǎn)移瘤中心、邊緣或遍及整個腫瘤（圖5、圖6），原發(fā)肝癌鈣化少見。

4.囊性肝轉(zhuǎn)移瘤少見，如其原發(fā)為卵巢、胰腺的囊腺癌，轉(zhuǎn)移到肝臟后仍呈囊性表現(xiàn)，甚至呈其典型的原發(fā)癌特征。富血供轉(zhuǎn)移瘤生長速度快壞死囊變常見，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和乳腺癌某些亞型，增強掃描環(huán)狀強化，并可見壁結(jié)節(jié)強化。極少數(shù)瘤壁很薄且光滑類似囊腫，與肝囊腫鑒別困難。

四鑒別診斷

1. 原發(fā)性肝癌：富血供轉(zhuǎn)移瘤可以與肝實質(zhì)一樣快速增強及消退，與原發(fā)肝癌近似。原發(fā)性肝癌?？梢婇T靜脈瘤栓形成，且原發(fā)性肝癌常有肝硬化背景，甲胎蛋白（AFP）升高，轉(zhuǎn)移瘤AFP通常不高，胃腸道轉(zhuǎn)移瘤CEA可升高。

2 . 膽管細胞癌：轉(zhuǎn)移瘤邊緣強化及延遲強化與膽管細胞癌相似，膽管細胞癌可見擴張膽管，需密切結(jié)合病史，膽管細胞癌可有肝吸蟲病、慢性化膿性膽管炎、膽管結(jié)石或硬化性膽管炎等病史。膽管細胞癌左葉常見，轉(zhuǎn)移瘤分布以肝右葉較多，這與肝臟血流動力學(xué)有關(guān)，另外肝右葉體積較左葉大亦是原因之一。

3. 肝膿腫：常呈多房狀或蜂窩狀表現(xiàn)，內(nèi)見分隔，壁較厚、規(guī)則，增強掃描出現(xiàn)單環(huán)、雙環(huán)或三環(huán)征，可呈“環(huán)靶征”[2]，邊緣及間隔強化持續(xù)時間長，臨床出現(xiàn)高熱及白細胞增高。有研究發(fā)現(xiàn)不典型肝膿腫（ 多為早期）出現(xiàn)一過性肝臟異常灌注的機會更高[5]。

4. 肝結(jié)核主要與鈣化性轉(zhuǎn)移瘤鑒別。肝結(jié)核也可出現(xiàn)環(huán)狀強化，中央干酪物質(zhì)無強化，可見多發(fā)斑點狀鈣化，要結(jié)合肝外結(jié)核病史。

五結(jié)論

熟悉肝轉(zhuǎn)移瘤的影像特征，密切結(jié)合臨床病史，提高病灶檢出率及確診率，對臨床治療提供幫助。

六參考文獻：

[1]大腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移126例臨床分析，王錫山等，中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版） 2010年2月第4卷第1期，43-46。

[2] 肝膽胰脾影像診斷學(xué)，主編：許乙凱，全顯躍.人民衛(wèi)生出版社2006年12月第一版，292-294，378。

[3]Kazuhiro K， Yoichiro K， Masahiko H， et al. Ring enhancement on T1 weighted GRE images after ferucarbotran administration for hepatic metastasis： Comparison with pathological findings： case report[J]. Radiat Med， 2005， 23（1）：175

[4]付俊杰，吳椏楠，白人駒.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2011 年 9 月17 卷 3 期

[5]張永生，王建軍，楊培金等. 一過性肝實質(zhì)強化對肝膿腫和轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷價值[J].實用放射學(xué)雜志，2006；22 （ 3） ： 294 - 296.