張德相

【摘要】目的：探討鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床特點(diǎn)、病理特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后。方法：報(bào)告1例鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷、治療、隨訪情況，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析討論。結(jié)果：術(shù)前鼻內(nèi)鏡活檢為右鼻腔惡性腫瘤，行“右側(cè)鼻腔新生物切除+右鼻竇開放術(shù)”，術(shù)后予EP方化療2周期，隨訪6月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床上罕見，惡性程度高，確診主要依靠病理，治療和預(yù)后爭(zhēng)議多，早期診斷及綜合治療是治療成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】鼻腫瘤；癌，神經(jīng)內(nèi)分泌；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】R765.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）01-0301-01

1病歷報(bào)告：

男，47歲，因右鼻塞、涕中帶血2月入院，無頭痛、聽力、嗅覺減退等，每天抽煙20支。查體：各鼻竇區(qū)無壓痛，淺表淋巴結(jié)無腫大。鼻內(nèi)鏡檢查：右總鼻道見一新生物，呈暗粉紅色，表面粗糙，觸之易出血，鼻咽部正常。鼻竇CT示右側(cè)鼻腔新生物，右側(cè)上頜竇阻塞性炎變，骨質(zhì)未見明顯破壞，活檢：右鼻腔惡性腫瘤。全麻下行“經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行右側(cè)鼻腔新生物切除+右鼻竇開放術(shù)”。術(shù)后病理切片提示：小細(xì)胞惡性腫瘤，免疫組化：CgA（+）、NSE（+）、Syn（+）、vim（+）、CK（-）、LCA（-）、S-100P（-）、Des （-）， 結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化診斷為（右鼻腔）神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細(xì)胞型）。術(shù)后予2周期EP方化療，隨訪6月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，目前仍在隨訪中。

2討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤廣泛存在于人體各部位 ，均具有合成、貯存和分泌激素的功能。而分泌的激素未能確定者稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma ， EC）。鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌 （ nasal neuroendocrine carcinoma ， NEC） 是極少見的高度惡性腫瘤，國內(nèi)外偶可見病案報(bào)道。隨著電鏡技術(shù)和免疫組化技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，才使這類疾病逐步被人們認(rèn)識(shí)。

2.1臨床特點(diǎn)

NEC約占鼻惡性腫瘤的5%[ ]，根據(jù)組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)分為4個(gè)亞型：典型類癌、非典型類癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、副神經(jīng)節(jié)瘤。非典型類癌，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌較常見，典型類癌少見。

多數(shù)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)NEC多發(fā)于中年人，以有吸煙史的男性多見 [ ]，好發(fā)于鼻腔上部及篩竇，其次為上頜竇，可以侵犯到鄰近結(jié)構(gòu)，臨床上惡性程度較高，呈浸潤性生長， 局部侵襲性強(qiáng)，病變范圍廣泛， 病程發(fā)展快，在短期內(nèi)可出現(xiàn)鄰近組織受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

徐明等[ ]報(bào)道的2例NEC病人在不到2個(gè)月內(nèi) ，出現(xiàn)篩頂、 硬腭、眼眶及多個(gè)鼻竇受累，伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。張海燕等[ ]報(bào)道6例NEC患者平均病程為3.5個(gè)月，黃德亮等[ ]報(bào)道的8例NEC平均病程僅2.8個(gè)月。小細(xì)胞型NEC易發(fā)生轉(zhuǎn)移，其次為不典型類癌，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是頸部淋巴結(jié)。古慶家等 [ ]報(bào)道的6例鼻喉EC病人，3例初診就發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例伴肺部轉(zhuǎn)移。

NEC臨床表現(xiàn)無特異性[6]， 多數(shù)病人以鼻塞或涕中帶血為主要癥狀，本例患者癥狀典型。常見癥狀為流膿涕、鼻出血，可伴嗅覺減退、頭暈、頭痛、突眼、視力下降、面部麻木、牙痛等癥狀。鼻內(nèi)鏡可見：鼻腔可見淡紅色或灰白色新生物，表面可有假膜、滲出物或壞死組織，質(zhì)脆，觸之易出血，常伴有惡臭。晚期可侵犯鼻咽、鼻竇、眼眶、面頰以及前顱底等部位，出現(xiàn)硬腭下塌、鼻中隔向?qū)?cè)推移、眼球以為等相應(yīng)的癥狀。

2.2診斷

神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷主要依賴于病理組織學(xué)。光鏡下 ：在疏松結(jié)締組織間質(zhì)中，可見彌漫排列的小圓細(xì)胞，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核分裂相多見，具有少量到中等量的胞質(zhì)。嗜銀和親銀染色常呈陽性。電鏡下：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特征是胞質(zhì)內(nèi)含有圓形，具有致密核心由膜包裹的顆粒（神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒）和細(xì)胞連接，神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒對(duì)EC的診斷有確定意義[5]。免疫組化[2]：在診斷中起重要作用，因大部分EC有典型的免疫過氧化物酶染色特征，可采用神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、嗜鉻粒素A（CgA）和突觸蛋白（Syn）、S-100蛋白（S-100P）等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物來幫助辨認(rèn)NEC。其中NSE敏感性較強(qiáng)而特異性不高，嗜鉻粒素A特異性高。

3治療

NEC惡性程度高，但發(fā)病率低，至今尚無治療學(xué)上統(tǒng)一的意見。

張海燕等[4]報(bào)道的6例NEC放療后病灶均縮退，考慮NEC對(duì)放療敏感，故其主張首選放療，但未達(dá)到理想效果。Flavahan等 報(bào)道了1例篩竇EC，單純放療后鼻部局部癥狀得到了控制，治療后已無瘤生存30個(gè)月，表明單純放療對(duì)某些病例也是可行的。

多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為：NEC患者單純治療往往效果不佳，多主張以手術(shù)切除為主輔以放化療的綜合治療，術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前診斷、病變范圍及有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而定。關(guān)于放療、手術(shù)治療和化療的先后順序文獻(xiàn)也不一致。黃德亮等[5]主張“三明治”療法，即術(shù)前術(shù)后放、化療。

馮勇等[ ]認(rèn)為：小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度較高治療以手術(shù)為主，輔以放化療；類癌生長緩慢，低度惡性，治療以手術(shù)切除為主，預(yù)后較好；非典型類癌少見，中度分化為主，治療以手術(shù)切除為主，可輔以放化療，預(yù)后居于類癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌之間。值得注意的是，小細(xì)胞NEC在進(jìn)行任何治療前都應(yīng)尋找其轉(zhuǎn)移灶，包括肺及腦部CT、骨顯象、骨髓穿刺、肝臟及消化道現(xiàn)象等

俞杰等[ ]分析了5例NEC，發(fā)現(xiàn)在病變范圍局限的早期且對(duì)于手術(shù)能夠徹底切除病變可以輔以預(yù)防性的化、放療；通過放、化療系統(tǒng)治療病變已經(jīng)消失但病變范圍侵及鼻腔鼻竇有局部破壞，但原病變范圍較大時(shí)仍需繼續(xù)手術(shù)治療，術(shù)后再進(jìn)行放、化療，以防局部病灶復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移。

古慶家等[6]報(bào)道的采用手術(shù)結(jié)合放化療的2例NEC患者無瘤生存至今超過24個(gè)月，最常者已84個(gè)月，說明首次手術(shù)徹底切除病變加上積極放化療，患者也可有較長的無瘤生存期，從而肯定了首次手術(shù)徹底的重要性，并提示以手術(shù)為主加術(shù)后放化療的綜合治療可提高患者的生存期，也是該病較適合的治療方案。

Likhacheva等[ ]認(rèn)為本病對(duì)放療敏感，術(shù)后輔以放療可以有效控制病情，并發(fā)現(xiàn)以手術(shù)治療為主的綜合治療仍是本病主要治療方式，生存率較非手術(shù)治療高1倍。黃石[1]對(duì)報(bào)道的1例NEC單純手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人行放療后，隨訪22月仍未見復(fù)發(fā)，認(rèn)為對(duì)于局部復(fù)發(fā)的患者放療同樣有效。

4預(yù)后

有文獻(xiàn)[5]指出NEC患者50%以上的癌細(xì)胞中含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，這些顆粒對(duì)腫瘤的生物學(xué)行為產(chǎn)生嚴(yán)重影響，故同類分化程度類似的腫瘤惡性程度更高，治療更困難，預(yù)后更差。

俞杰等[10]報(bào)道的1 例未分化型NEC病人兩次術(shù)后死于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；1例小細(xì)胞型NEC曾按“鼻息肉”手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)，雖然術(shù)后予放、化療，仍未能控制腫物的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。提示病理類型為影響預(yù)后的重要，腫物切除的程度直接影響預(yù)后，病變范圍對(duì)預(yù)后也同 樣重要。

黃石[1]研究的8例EC者，上頜竇EC患者癥狀出現(xiàn)晚，且手術(shù)范圍易受重要結(jié)構(gòu)限制，預(yù)后極差，故認(rèn)為NEC預(yù)后還與原發(fā)部位有關(guān)。

5結(jié)語

鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高，臨床少見，各亞型的生物學(xué)行為、治療方法有較大。依靠光鏡下組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、免疫組化和電鏡檢查對(duì)確診亞型有重要價(jià)值。早期診斷及綜合治療是治療成功的關(guān)鍵。雖然大宗病例數(shù)較少，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將有助于提高該患者的診治水平。