甄西勇 劉能英

摘 要 組織胞漿菌?。?HP） 是一種由莢膜組織胞漿菌引起的以侵犯網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肺部為主的深部真菌病，本病為非傳染性，有自限性，但可重復(fù)感染而發(fā)生播散性或慢性病變。主要分布在美國(guó)密西西比河和俄亥俄河流域。在我國(guó)十分罕見(jiàn)。最近我院診治一例，現(xiàn)報(bào)告如下并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

關(guān)鍵詞 組織胞漿菌病 復(fù)習(xí) 診治

中圖分類(lèi)號(hào)：R379 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1 臨床資料

患者，男，43歲，喉部不適伴異物感約1月入院，無(wú)咽部疼痛及呼吸困難及吞咽梗阻感，無(wú)寒戰(zhàn)、盜汗，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)咯血胸痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)四肢關(guān)節(jié)痛，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療數(shù)天后，體溫?zé)o明顯降低。抗生素治療無(wú)效，門(mén)診行頸部磁共振示：口咽旁右側(cè)間隙異常強(qiáng)化灶，考慮腫瘤性病變，右側(cè)頸部筋膜廣泛增厚，不排除合并感染可能，門(mén)診診斷：咽旁新生物，入院查體：入院查體： BP： 120/80 ； R：20 次 /min ；P ：82 次/min ；T： 36.6 。神清，全身皮膚粘膜無(wú)黃染劑出血點(diǎn)，雙肺呼吸音清晰，心律齊，無(wú)明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理征（一）專(zhuān)科情況： 咽部粘膜慢性充血，咽后壁偏右明顯隆起，擠壓右側(cè)梨狀窩，致標(biāo)志不清，會(huì)厭部未見(jiàn)異常，雙側(cè)聲帶光滑，未見(jiàn)異常新生物，兩側(cè)聲帶披裂運(yùn)動(dòng)正常。

2 輔助檢查

2012 /07 /3 骨髓檢查（ 圖 1） 無(wú)明顯特異性。

頸部彩超：右側(cè)頸總動(dòng)脈中上段可見(jiàn)一大小4.1？.9cm低回聲區(qū)，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲光斑，該低回聲區(qū)與甲狀腺有明顯分界，與頸動(dòng)脈相鄰。

CDfI：甲狀腺內(nèi)未見(jiàn)異常血流信號(hào)，左側(cè)頸總動(dòng)脈中上段后方低回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，右側(cè)頸部低回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，頸部MR、影像所見(jiàn)，序列COR、SAG、AXI+C口咽腔右側(cè)壁咽旁間隙內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)軸與脊柱平行的梭形異常強(qiáng)化灶，其中心見(jiàn)不規(guī)則形態(tài)未強(qiáng)化的壞死區(qū)，病灶邊界欠清，口咽受壓變窄，右側(cè)頸長(zhǎng)肌、右頸動(dòng)脈鞘區(qū)、口咽后壁及推前組織見(jiàn)異常強(qiáng)化灶。

入院診斷：右咽旁腫瘤，入院后完善相關(guān)檢查于2012年7月11日在全麻下行右頸側(cè)切開(kāi)徑路咽旁腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)緊貼頸動(dòng)脈鞘有約5cm？cm？cm大小囊腫樣物，腫物邊界欠清，與右側(cè)頸長(zhǎng)肌、右側(cè)頸動(dòng)脈鞘、口咽后壁及鼻咽頂部椎前組織粘連較緊，術(shù)中見(jiàn)囊腫內(nèi)容物為黃色膠凍樣分泌物，部分內(nèi)容物液化，術(shù)中妥善保護(hù)頸動(dòng)脈鞘，分離周?chē)M織，完全切除腫物；術(shù)后常規(guī)病理檢查，術(shù)腔放置負(fù)壓分流，切口加壓包扎，術(shù)后約10天完全拆線(xiàn)，切口愈合良好。

圖1

術(shù)后病理切片HE染色可見(jiàn)：增生的纖維結(jié)締組織，其內(nèi)淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞及大量的泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)，其中泡沫細(xì)胞內(nèi)外可見(jiàn)大小約1-4cm的紅染圓形小體，真菌孢子 PAS 呈陽(yáng)性反應(yīng)，PAS染色（+），ESR、HIV-Ag / Ab、肥達(dá)試驗(yàn)無(wú)異常?？紤]為（右側(cè)咽旁）組織胞漿菌病。病檢右側(cè)頸深上淋巴結(jié)3枚呈反應(yīng)性增生，免疫組化：PCK（-），CD68（+），CD31血管（+） S-100散在（+）。

3 討論

本病由莢膜組織胞漿菌感染引起。該菌屬雙相性真菌，在組織內(nèi)呈酵母型，在室溫和泥土中呈菌絲型。有人認(rèn)為只有酵母型致病，而菌絲型無(wú)致病性。

本病的傳入途徑，從呼吸道、皮膚粘膜、胃腸道傳入。最常見(jiàn)由呼吸道傳染，首先犯肺，再波及其它單核巨噬系統(tǒng)如肝脾、腎及中樞系統(tǒng)，一般男性患者多見(jiàn)，病理改變主要是開(kāi)始為中央部分增生，吞噬細(xì)胞內(nèi)可多可少的真菌，其后發(fā)生組織壞死，周?chē)嗜庋磕[樣變化，最后則愈合或纖維化。

本病主要分三型：肺型、播散型和皮膚型。本例屬皮膚型。

本病治療以抗真菌治療為主，合并感染，酌情抗感染治療，常用藥物，兩性霉素B，廬山霉素，但該藥物副作用大，卡帕芬凈治療效果較好，但該藥物昂貴；支持對(duì)癥治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和適量的維生性B和C；必要時(shí)輸血，輸氧或血漿，局限性病變者可以手術(shù)切除。

本病的預(yù)防最好方法是避免暴露在引起感染的馬爾尼菲青霉中，當(dāng)你暴露被禽類(lèi)或蝙蝠污染的泥土中時(shí)戴口罩或呼吸器；污染地噴灑3%福爾馬林能殺死真菌。

本病鑒別診斷：組織胞漿菌病臨床表現(xiàn)各異，不能單憑病史和臨床表現(xiàn)做出診斷。該病確診有賴(lài)于病原學(xué)診斷。從痰、尿、血、胸水及其他分泌物涂片或培養(yǎng)分離出莢膜組織胞漿菌可以確診。

目前國(guó)外發(fā)展了快速聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)其DNA 來(lái)診斷該病的分子鑒定方法。Bracca 等創(chuàng)立的半巢式 PCR 可檢測(cè)出相當(dāng)于 10 個(gè)酵母菌細(xì)胞的基因組物質(zhì)，而不與其他細(xì)菌或真菌病原發(fā)生交叉反應(yīng)?，F(xiàn)已有商品化的組織胞漿菌特異性的 DNA 探針，采用該探針可以在幾小時(shí)之內(nèi)做出診斷。

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