劉凱 魏進(jìn)旺 張弘

【摘要】 目的 觀察早期高壓氧治療高血壓腦出血術(shù)后患者的臨床效果。方法 將112例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組56例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期采用高壓氧治療。觀察兩組患者術(shù)后第7天（治療前）與第90天（治療后）GCS、殘疾分級(jí)量表和日常生活能力量表ADL的變化。結(jié)果 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能均有明顯改善（P＜0.05），但通過相關(guān)指標(biāo)的比較，治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血術(shù)后患者經(jīng)過早期高壓氧治療能明顯改善患者的神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；微創(chuàng)穿刺術(shù)；高壓氧；療效

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0155-02

高血壓腦出血是急性腦血管病中最為嚴(yán)重的一種，為目前中國老年人致死性疾病之一，3/4以上存活患者或遺留有不同程度的殘疾，被世界衛(wèi)生組織MONICA檢測方案列為腦卒中高發(fā)國家。手術(shù)治療高血壓腦出血的療效已基本達(dá)成共識(shí)，但在術(shù)后如何快速康復(fù)方面，報(bào)道不多。高壓氧治療可以降低腦出血患者死亡率，提高其生存質(zhì)量，對(duì)意識(shí)和神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用［1］。我科從2004年開始采用高壓氧治療高血壓腦出血患者，我們收集了112例自2010年1月至2014年3月在我院神經(jīng)外科住院治療的高血壓腦出血手術(shù)患者，進(jìn)行療效對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1病人和分組入選病例年齡﹤85歲，有明確高血壓病史，GCS評(píng)分5～10分，臨床分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)，均經(jīng)顱腦CT證實(shí)為腦出血，根據(jù)多田式公式計(jì)算血腫量，幕上出血量≥30ml，≦80ml，選取病例共112例，男68例（60.7%），女44例（39.3%）。其中腦葉皮層下出血19例(17%)，腦深部出血(包括基底節(jié)區(qū)、丘腦)，93例(83%)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1、對(duì)曾經(jīng)受過顱腦外傷或患過腦出血、腦梗死疾?。?、因使用抗凝劑導(dǎo)致腦出血、混合性中風(fēng)或出血性梗死；3、經(jīng)影像學(xué)、手術(shù)或隨訪觀察證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、小腦及腦干出血者；4、出血量＞80ml、GCS評(píng)分﹤5分或年齡≥85歲；5、患有嚴(yán)重心肝腎功能衰竭、糖尿病或嚴(yán)重肺部感染者；6、I級(jí)和V級(jí)腦出血患者。隨機(jī)平均分為對(duì)照組和治療組2個(gè)小組。兩組患者性別、年齡、和出血量比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法所有入選病例均在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)采用微創(chuàng)穿刺血腫置管引流術(shù)治療：頭皮作常規(guī)消毒,基礎(chǔ)麻醉,術(shù)前依據(jù)CT立體三維原理，在立體定向儀下確定血腫中心的顱表定位及穿刺方向和深度，避開顱內(nèi)重要血管在體表投影走行方向，選擇適合長度的美敦力一次性顱內(nèi)血腫穿刺針,麻醉后切開0.3cm頭皮，用電鉆鉆透顱骨和硬腦膜，將穿刺針沿立體定向儀設(shè)定的方向及深度送入血腫中心，用5ml空針以0.4個(gè)大氣壓緩慢抽吸血腫。若為液態(tài)血腫，緩慢吸除血腫量可達(dá)20～60%。注入生理鹽水+3萬U尿激酶，夾閉引流管3小時(shí)后開放引流，每日2次，術(shù)后輔助常規(guī)治療（止血、脫水、保護(hù)腦神經(jīng)、抗感染及支持療法等），定期復(fù)查CT，血腫引流干凈后拔除引流管。對(duì)照組在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再加重，呼吸道分泌物較少、無發(fā)熱、癲癇得到有效控制時(shí)給予高壓氧治療。治療組患者全部都在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)開始行高壓氧治療，其中第7-10天13例，第11-20天34例，第21-28天9例。設(shè)備使用山東煙臺(tái)宏遠(yuǎn)醫(yī)用高壓氧艙（型號(hào)：GY2200/600）治療，治療壓為0.2MPa，加減壓時(shí)間各25分鐘，穩(wěn)壓面罩吸氧時(shí)間為60分鐘，整個(gè)治療時(shí)間共2小時(shí)，每天1次，每個(gè)療程10天，連續(xù)2-3個(gè)療程。

1.3評(píng)估指標(biāo)分別于術(shù)后第7天（治療前）與第90天（治療后）GCS、殘疾分級(jí)量表和日常生活能力量表（activity of daily livingADL）分級(jí)的變化評(píng)估患者神經(jīng)功能。

2 結(jié)果

治療前、后兩組患者GCS、殘疾分級(jí)量表和日常生活能力量表ADL評(píng)定結(jié)果見表1、2。

表1 兩組患者治療前后GCS、殘疾分級(jí)量表比較

表2 兩組患者術(shù)后90天日常生活能力量表ADL比較（n(%)）

3討論

腦出血高致死、致殘率的主要原因，是由于岀血或血腫本身直接或間接導(dǎo)致的占位效應(yīng)引起高顱壓、腦疝，血液在凝固、自行液化、裂解過程中釋放的多種具有神經(jīng)毒性作用的活性物質(zhì)（如凝血酶、紅細(xì)胞降解產(chǎn)物等）和炎性介質(zhì)（如谷氨酸、腫瘤壞死因子a、白介素-6、細(xì)胞粘附分子-1等），產(chǎn)生繼發(fā)性腦損害（如腦水腫、腦缺血缺氧、腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、腦梗死等）。研究［2］發(fā)現(xiàn)，血腫腔的壓力比整個(gè)顱內(nèi)壓高，血腫周圍腦組織的損害也重于顱內(nèi)壓增高所造成的全腦性損害，血腫壓迫時(shí)間越長，周圍腦組織不可逆損害越嚴(yán)重。因此，治療腦出血的目的不僅僅是為了止血和清除血腫、解除腦壓迫，應(yīng)早期積極阻斷并減輕毒性活性物質(zhì)和炎性介質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的損害、盡早恢復(fù)受損腦組織血流、改善腦組織缺血缺氧、防止細(xì)胞凋亡、減輕繼發(fā)性腦損害，預(yù)防或減輕并發(fā)癥，降低死亡率，改善患者的生活質(zhì)量。高壓氧治療，能有效減少受損腦組織體積，抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，提高神經(jīng)細(xì)胞的再生，還可以在不引起電解質(zhì)紊亂的情況下降低顱內(nèi)壓，起到一舉多得的效果［3］。本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.1高壓氧治療顱腦損傷的機(jī)理

3.1.1增加血氧含量，提高血氧分壓，增加氧彌散距離：缺血缺氧時(shí)顱腦疾病的共同病理基礎(chǔ)，腦組織功能的發(fā)揮依賴于氧氣的供給。高壓氧條件下血液內(nèi)物理溶解氧量大大增加，血氧張力隨吸入氣中氧分壓的增加而成倍提高，在0.2MPa條件下的血氧分壓可超過常壓的14倍左右。氧的有效彌散距離延伸，彌散范圍擴(kuò)大。

3.1.2提高有氧代謝，降低腦組織酸中毒：高壓氧可以改善腦組織內(nèi)環(huán)境，使Na+-K+-ATP酶的活性增加，增加心鈉素分泌，減輕腦細(xì)胞水腫。

3.1.3減輕自由基與再灌注對(duì)腦組織的損傷：高壓氧可以提高抗氧化酶系的活性，包括超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氨酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）、谷胱甘肽（GSH）的含量，阻止或減輕自由基和缺血再灌注對(duì)神經(jīng)元的損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生和恢復(fù)傳導(dǎo)功能，使腦出血患者神經(jīng)功能得到恢復(fù)。

3.1.4改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能：高壓氧治療后，頸動(dòng)脈血流量降低，而椎動(dòng)脈血流量相應(yīng)增加，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)氧分壓增加，有利于上行激活系統(tǒng)功能恢復(fù)，使正常腦電活動(dòng)增加，從而促進(jìn)昏迷患者蘇醒和皮質(zhì)功能恢復(fù)。

3.1.5收縮腦血管，降低顱內(nèi)壓：高壓氧治療能降低腦出血患者血漿內(nèi)皮素，改善腦動(dòng)脈的血流速度，降低血管阻力，迅速改善腦損傷后血管痙攣及腦缺血、缺氧所致的繼發(fā)性腦水腫、腦腫脹。在0.2MPa氧壓下，腦血流量減少21%，顱內(nèi)壓降低36%［4］。

3.1.6抑制細(xì)菌作用：分為非特異性和特異性兩方面，使酶類被激活，菌體代謝發(fā)生障礙，致使細(xì)菌在高壓氧條件下不能生存，特別是能抑制厭氧菌的生長和繁殖。

3.1.7促進(jìn)微血管形成及側(cè)支循環(huán)的建立：高壓氧可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善和支持神經(jīng)細(xì)胞功能，從而加快受損腦組織的功能恢復(fù)。

3.1.8保持細(xì)胞穩(wěn)定：腦出血后凝血酶能誘導(dǎo)血腦屏障破壞和血管源性腦水腫［7］，高壓氧能降低粘附分子水平，通過抑制白細(xì)胞的激活和細(xì)胞粘附來改善出血后的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡及維持血-腦屏障的完整性，維護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，減輕缺血缺氧對(duì)腦組織的損傷，抑制細(xì)胞凋亡。

3.2高壓氧治療的時(shí)機(jī)通過本研究認(rèn)為，在患者生命體征平穩(wěn)、無活動(dòng)性出血、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再加重，呼吸道通暢，無發(fā)熱、癲癇得到有效控制，無其他禁忌癥的情況下，越早進(jìn)行高壓氧治療，效果越佳。

3.3高壓氧治療注意事項(xiàng)

3.3.1入艙前準(zhǔn)備：艙內(nèi)常備急救藥品和器械；向陪艙人員交代高壓氧治療的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)在艙內(nèi)對(duì)患者觀察和護(hù)理。

3.3.2密切觀察患者在艙內(nèi)的情況：觀察意識(shí)及血壓、脈搏、呼吸等情況，保持患者生命體征穩(wěn)定；充分吸痰、保持呼吸道通暢；放慢加減壓速度，鼓勵(lì)患者吞咽動(dòng)作，開啟咽鼓管。治療中通風(fēng)換氣時(shí)，也應(yīng)盡量保持進(jìn)出氣體的相對(duì)平穩(wěn)，以免波動(dòng)過大誘發(fā)出血。

3.3.3預(yù)防并發(fā)癥：做好用具專用和消毒、艙內(nèi)消毒與監(jiān)測，防止院內(nèi)感染和交叉感染；避免艙內(nèi)久坐或久臥后壓瘡形成、肺部感染等。

綜上所述，高血壓腦出血術(shù)后早期采用高壓氧治療，能顯著改善患者的神經(jīng)功能，降低致殘率及死亡率，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ Sukoff MH.Effects of hyperbaric oxygenation ［J］.J Neurosurg,2001,95(3):544-546.

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［3］ 陳勝利.高壓氧治療對(duì)實(shí)驗(yàn)性大鼠腦梗死后皮層神經(jīng)元內(nèi)尼氏小體的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007,36（3）：1249-1251.

［4］吳鐘琪，張緒忠，等.高壓氧臨床醫(yī)學(xué)［M］長沙：中南大學(xué)出版社，2003.41-42.