于鵬飛

【摘要】頸動脈斑塊破裂后的動脈-動脈栓塞是缺血性腦血管病發(fā)生、發(fā)展的重要機制。血管壁炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化起始、進展和終末階段即斑塊去穩(wěn)定性和斑塊破裂中起關(guān)鍵性作用。對于腦血管事件的發(fā)生有一定程度的預(yù)測價值。本文分析以頸動脈斑塊形成機制和特點，以便早期識別具有潛在破裂傾向的易損斑塊，對于缺血性腦血管病的預(yù)防來說可能是一種更加合理和有效的方法。

【關(guān)鍵詞】頸動脈粥樣硬化；易損斑塊；腦梗死；相關(guān)性的研究

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0178-02

頸動脈粥樣硬化（carotid artery atherosclerosis，CAA）是腦梗死的危險因素之一。在CAA的基礎(chǔ)上，斑塊突然破損（破裂或潰瘍形成）、血小板激活、血栓形成是腦梗死的重要發(fā)病機制之一。大量研究促使我們對動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的關(guān)注點從狹窄的程度轉(zhuǎn)移到斑塊的生物學特性上。對頸動脈粥樣硬化易損斑塊病理生理機制的研究進展作一綜述。

1頸動脈粥樣硬化易損斑塊的定義、部位

動脈粥樣硬化易損斑塊是指目前未引起癥狀、無造成血管阻塞但有血栓突然形成傾向、導致臨床癥狀急性發(fā)作的斑塊。頸動脈硬化斑塊以頸總動脈分叉處最多，其次是頸總動脈，頸內(nèi)動脈顱外段最少，Hori等認為頸動脈硬化斑塊大約80%位于頸總動脈分叉處上下約15mm的范圍內(nèi)，并指出可能與頸總動脈分叉處動脈壁組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。

2動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)與病理

斑塊分穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性。穩(wěn)定性斑塊特點是纖維帽厚、血管平滑肌細胞多，膠原含量多，脂質(zhì)核心小，炎癥輕，不偏心呈向心性分布，已鈣化不易破裂。不穩(wěn)定性斑塊即易損斑塊特點，是脂質(zhì)為主的軟斑塊，纖維帽薄，斑塊表面有潰瘍或有炎性反應(yīng)、斑塊內(nèi)出血，軟斑和潰瘍斑塊容易脫落，造成動脈-動脈栓塞，血栓反復(fù)脫落形成多個栓子而栓塞多處血管，故意引起大面積或多發(fā)性腦梗死。

2.1.血管新生

與穩(wěn)定性纖維鈣化斑塊比較，新生血管在易損斑塊、斑塊內(nèi)易損部位個炎癥較重區(qū)以及斑塊內(nèi)出血或破裂的斑塊中均顯著增加。新生血管由于病理性新生血管的固有結(jié)構(gòu)缺陷，容易破裂出血，而且脆性大滲漏性高，刺激斑塊內(nèi)白細胞的活化，也為管腔內(nèi)炎細胞及有害血漿成分【血紅蛋白、ox-LDL、脂蛋白（a）等】進入斑塊提供通道。

2.2.斑塊內(nèi)出血

斑塊內(nèi)出血的主要形成機制為斑塊底部和邊緣新生薄壁血管破裂，血管腔內(nèi)的血液經(jīng)過斑塊潰瘍處進入斑塊內(nèi)而形成斑塊內(nèi)出血。由于斑塊內(nèi)出血的結(jié)局可形成血腫，從而使斑塊更加隆起，使動脈狹窄甚至閉塞而產(chǎn)生臨床癥狀和體征出血。

2.3.ox-LDL

ox-LDL可以促使泡沫細胞的形成，同時由于對ox-LDL的不斷攝取超過其清除能力，最終引起泡沫細胞壞死，導致了細胞外脂質(zhì)核心的形成。ox-LDL還可以趨化單核細胞，抑制組織細胞的游走，損傷內(nèi)皮細胞，促進血栓形成，刺激內(nèi)皮細胞釋放巨噬細胞趨化蛋白1和巨噬細胞集落刺激因子等。這些作用都可以促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

2.4．血液剪切力與頸動脈粥樣硬化斑塊

頸動脈粥樣硬化容易發(fā)生在頸動脈分叉處起始段，提示頸動脈粥樣硬化的發(fā)生還有局部因素的參與，這個局部因素就是頸動脈血流的剪切力。不同的血流形式對內(nèi)皮細胞的影響是不同的，湍流能促進細胞增殖和凋亡，增加炎性反應(yīng)和內(nèi)皮對脂質(zhì)的攝取和合成，這使單核細胞和脂質(zhì)在內(nèi)皮下聚集增多，增加斑塊和血栓形成的可能性，細胞凋亡增多，使血栓更易生成，使已形成的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性降低而容易破裂。

2.5．血管內(nèi)皮功能障礙

近年來，由于對血管內(nèi)皮細胞生物學功能的不斷深入研究，血管內(nèi)皮功能障礙成為研究動脈粥樣硬化發(fā)展的又一熱點。正常的血管內(nèi)皮除作為血管屏障處還具有抗血栓、調(diào)節(jié)血管張力的重要生物學功能。而高脂血癥尤其是ox-LDL型高脂血癥、各種炎癥因子、血小板活化因子、血管剪切力影響因子等均可使血管內(nèi)皮細胞受損，一方面內(nèi)皮細胞可合成Von Willebrand因子、血小板活化因子、血栓素A2等，促進血小板向受損的血管壁黏附和聚集。

2.6．血栓形成。

內(nèi)皮細胞在維持凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡中起重要作用。動脈粥樣硬化斑塊中的內(nèi)皮細胞存在著功能缺陷（dysfunction），正常時由內(nèi)皮細胞分泌或表達的前列環(huán)素PGI2、蛋白C受體、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）等參與抗凝過程的分子減少，TF與組織因子途徑抑制物（TFPI）、PAI-1與組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）之間的平衡被破壞，促凝因子增多的程度明顯高于抗凝因子，使得斑塊局部凝血活性升高。斑塊破裂時，內(nèi)膜下膠原纖維及粥樣物質(zhì)與血液接觸，大量真的組織因子釋放入血，導致血栓迅速形成。

不穩(wěn)定斑塊及血栓形成是在多種因素綜合作用下的結(jié)果。目前，動脈粥樣硬化易損斑塊在發(fā)生機制中仍存在爭議和研究空間，進一步的研究有待于更加深入的基礎(chǔ)研究和臨床觀察。通過研究不穩(wěn)定斑塊的產(chǎn)生及斑塊破裂后血栓形成的主要影響因素，重要意義就在于為臨床檢測及防治不穩(wěn)定斑塊提供理論依據(jù)，防治腦梗死的發(fā)生。

參考文獻

［1］Linfante I,Andreone V,Akkawi N,et al.Internal carotid artery stenting in patients over 80 years of age:single-center experience and review of the literature［J］.J Neuroimaging，2009,19:158-163.

［2］陳玉國，徐峰，張運.動脈粥樣硬化蝕損斑塊合并血栓形成研究進展［J］.中華心血管病雜志，2006,34:285-286.