周菊蓉

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0186-01

妊娠期糖尿病是導致不良圍生結(jié)局的常見原因，妊娠期血糖高可降低胎盤對胎兒血氧的供給，高血糖及高胰島素血癥使胎兒耗氧量增多，致胎兒缺氧，嚴重時死胎。妊娠期糖尿?。℅DM）并發(fā)酮癥時，酮體進入胎兒體內(nèi)，減少血紅蛋白與氧結(jié)合，加重胎兒缺氧和酸中毒。GDM時新生兒呼吸窘迫綜合征增加也是導致圍生兒死亡的原因之一［1］。GDM患者圍生期胎兒宮內(nèi)安危情況的判斷對提高圍生兒質(zhì)量有重要意義。臨床上應用胎心監(jiān)測、生物物理評分等監(jiān)測GDM胎兒宮內(nèi)情況，用這些指標判斷胎兒宮內(nèi)安危時經(jīng)常出現(xiàn)與臨床不符的情況，誤診率高。應用彩色多普勒超聲（CDFI）檢測胎兒大腦中動脈（MCA）和臍動脈（UA）阻力指標，用于GDM患者圍生期胎兒宮內(nèi)情況的預測及判斷，旨在探索一條與臨床符合性最高的監(jiān)測途徑，為臨床處理提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月~2010年4月本院檢查的正常妊娠婦女206例及確診為GDM的婦女156例，診斷符合2007年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》。孕婦平均年齡28.5歲，平均孕周36.5周。正常組無妊娠并發(fā)癥，胎兒生長良好。所有對象均在本院分娩，隨訪新生兒情況。

1.2 儀器與方法

應用Philips Envisor和Gevv 5型彩超儀，探頭頻率2~4 MHz，設置產(chǎn)科條件，取樣容積2 mm，脈沖多普勒取樣與血管夾角20°。UA檢測選距胎盤附著點6 cm內(nèi)的臍動脈；MCA檢測，選定標準雙頂徑測量平面，探頭移至顱底，找到成對的蝶骨大翼，觀察到MCA，用CDFI觀察顱內(nèi)血流，取樣容積置于MCA處進行脈沖多普勒取樣，MCA和UA要獲取5個以上清晰一致的多普勒頻譜圖方可測量收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值、阻力指數(shù)及搏動指數(shù)，盡量在無胎動或無胎兒呼吸樣運動時測量胎兒血流，以上操作一人完成。1.3控制良好標準

空腹血糖在5.6 mmol/L以下，餐后2 h血糖在6.7 mmol/L以下。

1.4 統(tǒng)計學分析

用均數(shù)±標準差表示，使用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗，P0.05)，MCA-PI/UA-PI值低于正常組（P0.01），二者之比小于1者均發(fā)生在GDM組。

2.2 GDM組各項指標與圍生兒結(jié)局的關系

表2可見GDM組圍生兒異常共45例，其中，新生兒評分Apgar≤7分（1 min）10例，早產(chǎn)小于胎齡兒10例，巨大兒10例，胎兒窘迫8例，死胎1例，胎兒生長受限6例，羊水糞染4例，新生兒死亡2例。MCA及UA各項指標的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值見表3。MCA 和UA的PI、RI、S/D結(jié)合的比值預測價值高于單一血管，其中，MCA-PI/UA-PI的價值最高，陽性預測值為90.8%，陰性預測值為92.82%。MCA和UA二者結(jié)合預測GDM患者胎兒宮內(nèi)情況與臨床相符率高，誤診率低。

3 討論

3.1妊娠期糖尿病的胎兒顱腦循環(huán)特點和胎盤循環(huán)的變化特點及其與血糖水平發(fā)展的關系

正常妊娠時，子宮胎盤床的血循環(huán)呈高流低阻狀態(tài)，隨著妊娠的進展，胎盤逐漸成熟，絨毛血管增粗、增多，血管阻力降低而血流量相對增加。GDM患者血糖水平過高，甚至伴有酮癥、酸中毒等情況的發(fā)生，使胎盤對胎兒的供氧能力下降，胎兒本身機體的耗氧量增多，易導致胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生。臍動脈是連接胎兒與胎盤的主要血管通道，胎兒通過臍循環(huán)獲得營養(yǎng)及氧交換，它的血流動力學改變可以反映胎盤乃至母體的某些病理變化。隨著孕周增加，血管阻力逐漸降低。胎盤-胎兒循環(huán)血流呈逐漸增加的趨勢，正常妊娠時，這些血流動力學改變滿足了母子交換、胎兒生長發(fā)育的旺盛新陳代謝需要，臍動脈隨著孕周增加，舒張末期血流速度逐漸增加，S/D值逐漸降低，局部血流量增多，血流阻力則越小。本組資料表明，GDM患者胎兒臍動脈PI、RI、S/D值隨著血糖水平升高而升高，與血糖水平呈正相關。胎兒大腦中動脈是大腦半球血流供應最豐富的血管，可直接反映胎兒顱腦血流循環(huán)的動態(tài)變化；大腦中動脈血流S/D、PI、RI是測定胎兒顱腦血管循環(huán)的阻力指標。正常妊娠時，胎兒大腦中動脈血管隨著孕周增長逐漸發(fā)育，管徑增粗，阻力下降，胎兒腦血流增加，血流供氧量增加。胎兒缺血缺氧時，臍動脈、腎動脈、腹主動脈血流阻力指標增高，而大腦中動脈血流阻力指標減低及流速加快，使得血流量增加2~3倍，以保障腦的血液供應，此現(xiàn)象稱為“腦保護效應”。本研究資料表明胎兒缺氧時，腦血流阻力指標下降，腦血流量增加。GDM患者血糖控制不理想時，胎兒臍動脈各項阻力指標上升的同時，胎兒大腦中動脈各項阻力指標下降，而使得二者各項指標比值呈下降趨勢，此也表明GDM患者胎兒缺血缺氧時啟動了“腦保護效應”，使外周阻力升高，中樞阻力降低，特別是當MCA-PI/UA-PI值1時，從病理生理角度說明胎兒MCA血流PI、RI、S/D值因UA血流PI、RI、S/D值變化而變化，二者為因果關系。

3.2臍動脈和大腦中動脈血流動力學與圍生兒結(jié)局的相關性

妊娠期糖尿病是產(chǎn)科的常見并發(fā)癥，常合并有胎兒生長受限、巨大兒及胎兒宮內(nèi)窘迫，是圍生兒死亡的常見原因之一。因此，加強GDM患者圍生期胎兒的監(jiān)測對提高圍生醫(yī)學質(zhì)量有非常重要的意義。筆者通過對MCA和胎兒UA各項指標標準化分析后發(fā)現(xiàn)，對胎兒宮內(nèi)安危情況的預測將二者結(jié)合對比更好，與文獻報道［6-8］結(jié)果一致。二者結(jié)合預測敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均明顯高于單一血管，特別是MCA-PI/UA-PI1時應高度重視及積極處理，此類患者往往胎兒已處于嚴重缺氧的狀態(tài)，需要立即處理，減少胎死宮內(nèi)、新生兒死亡等嚴重圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生。胎兒血流動力學是產(chǎn)科基礎與臨床研究的重要內(nèi)容之一。自從1977年Fitzgerald DE等［10］應用多普勒超聲技術(shù)研究胎兒-胎盤血流狀況以來，有關此方面的研究及報道也越來越多，對提高圍生醫(yī)學質(zhì)量起到了非常重要的作用。本文應用彩色多普勒超聲檢測妊娠期糖尿病患者臍動脈和胎兒大腦中動脈血流動力學改變，可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，讓臨床處理能夠及時進行，還可以大大提高胎兒宮內(nèi)缺氧診斷的準確率，減少誤診率，減少不必要的人工干預及剖宮產(chǎn)，在臨床上應廣泛推廣應用。