耿鳳華

【摘要】對1例被山林野豬咬傷致頭面部皮膚嚴重毀損伴腦外傷的病人，行吻合血管的小腿內側皮瓣游離移植手術一期修復創(chuàng)面，預防因創(chuàng)面暴露而致的局部和顱內感染，挽救了病人的生命。現(xiàn)將護理體會介紹如下：

【關鍵詞】屯訪娌科し艋偎;腦外傷;并發(fā)癥;游離皮瓣移植;護理

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0299-01

1病例材料

患者，男，49歲,1996年9月因在野外山林被野豬伏擊致頭皮全部開放性撕裂傷并伴有顱腦損傷、頭面部皮膚缺損入院。受傷后當即昏迷，40分鐘后意識清醒,雙側瞳孔等大同圓,對光反射靈敏；從左右兩側發(fā)跡、耳廓上方至頭頂部皮膚全部撕脫開直到頸部，傷口創(chuàng)面被樹葉泥土污染，毀損面積達20～30cm2；顱骨外露，大量樹葉泥土嵌入其內，給予清創(chuàng)縫合。

2術后護理

2.1嚴密觀察病情變化腦外傷患者應嚴密觀察意識狀態(tài)、瞳孔改變及生命體征變化。病人傷后當即昏迷，4h后清醒，故需繼續(xù)觀察有無昏迷－清醒－再昏迷現(xiàn)象，防止顱內血腫，尤其是硬膜外血腫的發(fā)生。病人為開發(fā)性顱骨骨折，可以緩沖顱內壓，減少腦疝的發(fā)生。雙側瞳孔觀察對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高危象—小腦幕切跡疝非常重要。由于患者眼瞼及面部腫脹，無法觀察雙側瞳孔的大小及對光反射情況。我們依靠臨床經(jīng)驗，結合病人生命體征及肢體活動等情況來判斷病情。通過觀察，患者生命體征較平穩(wěn)，四肢活動自如，無偏癱，說明病情逐漸好轉，無腦疝發(fā)生。

2.2移植皮瓣的觀察與護理密切觀察游離皮瓣的血液循環(huán)，局部用烤燈照射，距離為35～45cm，以利局部保溫及觀察皮瓣血循環(huán)狀態(tài)。室溫控制在24～28℃，相對濕度在55%～80%。術后觀察患者皮瓣的顏色無蒼白、發(fā)紺，皮瓣色澤且飽滿，毛細血管充盈反應良好，測試皮瓣溫度與鄰近的健康皮膚溫度無明顯差異，均在正常范圍內。觀察皮瓣邊緣無明顯出血，皮瓣下無突然腫脹等出血表現(xiàn)。按常規(guī)每小時觀察皮瓣血液循環(huán)1次，并測量記錄。

2.3傷口的處理及抗感染治療病人外傷致顱骨開放性骨折，刺破硬腦膜，伴有腦脊液外漏，且傷口嵌有大量樹葉及泥土，因此抗感染是非常重要的。除術中徹底清創(chuàng)縫合外，術后還采用了兩種廣譜抗生素聯(lián)合消炎抗感染，傷口處放置引流，并及時換藥。術后第6天在面部移植皮瓣后緣形成一局部膿腫，拆除局部縫線，鹽水紗布引流，及時換藥，傷口分泌物及時送檢進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，調整使用了敏感抗生素。兩處傷口于術后第18天、24天愈合，沒有導致顱內感染。注意保護右小腿供區(qū)游離皮片植皮處。因移植皮片無感覺，應防止發(fā)生燙傷、擦傷等意外。此病人游離皮片移植成后，不慎擦傷皮片中央，使局部感染壞死，經(jīng)長期換藥后才愈合。

2.4眼睛的保護由于頭皮全部撕裂顱骨外露，并伴有大量樹葉泥土嵌入其內，給予清創(chuàng)縫合，術后第二天患者雙眼瞼及面部腫脹嚴重，因此，應注意保護眼睛，嚴格控制局部感染，全身應用抗生素，皮瓣局部及時換藥，有效控制感染。應做好病人的心理疏導，使其保持良好心態(tài)，減少眼淚的生成，防止皮瓣下眼淚過多積聚而壓迫眼球。健側眼的保護也很重要。注意眼睛衛(wèi)生，保持良好的視力。

2.5心理護理在醫(yī)學領域中引起心理沖突的最大問題莫過于“生與死”、“美與丑”的矛盾，而這位中年男性病人卻受到了這雙重的打擊，因而表現(xiàn)出了恐懼、抑郁、悲觀和絕望等負面心理。此時，心理護理顯得尤其重要，幫助患者把因不幸事件造成的負面心理轉化為對生存的欲望，對社會、家族的眷戀的正面心理。由于病人為開放性顱腦外傷，而且頭面部傷口嚴重污染，隨時有發(fā)生顱內感染死亡的危險，因此，我們鼓勵病人面對現(xiàn)實，積極配合醫(yī)生進行治療。輕描淡寫地說臉上可能會留下一道疤痕，不會影響大局，使其保持良好心態(tài)，并加強了營養(yǎng)支持，傷口愈合較快，沒有引起顱內感染，由于細致周到的醫(yī)療護理，病人順利度過高風險，脫離了生命危險，小腿內側皮瓣游離移植獲得成功，頭面部傷口一期修復，順利地度過了“生死關”。