林梅

【摘要】糖尿病酮癥酸中毒是體內(nèi)胰島素缺乏而引起的以高血糖，高酮血癥和代謝性酸中毒為主要病變的綜合征，是一種急性代謝性疾病，酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可引起心肌梗死、腦水腫、腎功能衰竭、嚴(yán)重感染和敗血癥等致命并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)酮癥酸中毒，可危及患者生命，因此正確的護(hù)理事關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；酮癥酸中毒；臨床護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R741.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0335-02

酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病的急性并發(fā)癥，常因感染、胰島素停用或劑量不足、飲食過(guò)量或創(chuàng)傷等誘發(fā)。一旦發(fā)生，應(yīng)積極 治療 ，早期采用合理的治療措施及嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)是搶救成功、降低病死率的關(guān)鍵。

1臨床資料

2013年3月至2014年3月，本科收治的20例患者，其中男11例，女9例，年齡20歲～80歲，平均年齡52.5歲，2型糖尿病18例，1型糖尿病2例，既往明確糖尿病史17例，3例入院時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病。發(fā)病后出現(xiàn)昏迷10例，嗜睡7例，均有不同程度的脫水。檢查結(jié)果：血糖22 mmol/L～56.9 mmol/L，Tco2 6 mmol/L～12.8 mmol/L，酮體50 μmol/L～175 μmol/L，血漿滲透壓270 mosm/kg～300 mosm/kg，均符合糖尿病DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2治療及護(hù)理

2.1治療

2.1.1合理安排輸液輸液是搶救DKA首要、極其關(guān)鍵的措施，由于嚴(yán)重失水，故應(yīng)迅速補(bǔ)液。立即給予建立2條靜脈通道，一條快速輸入0.9%生理鹽水加入胰島素(根據(jù)血糖決定胰島素劑量)，另一管給輸入其他液體如抗生素，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡等藥物。如無(wú)心力衰竭，開(kāi)始補(bǔ)液速度應(yīng)快，2 h內(nèi)2條管最多可輸入1 000 ml～2 000 ml，開(kāi)始4 h輸液量占總失水量的1/3，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)。以后逐漸減慢，根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況決定輸液速度。補(bǔ)液量須視失水程度而定，一般按患者的失水量相當(dāng)其體重的10%估計(jì)，若超過(guò)原來(lái)體重10%以上者，應(yīng)分批于2 d～3 d逐漸補(bǔ)足，不宜太快太多，以免發(fā)生腦水腫、肺水腫?？傄毫恳话銥? L/d～5 L/d，以后逐漸減少。當(dāng)血糖下降至13.9 mmo/L時(shí)，液體可改為5%葡萄糖溶液加入胰島素(按2 g～4 g葡萄糖加入1 U胰島素 計(jì)算 )［1］。

2.1.2胰島素治療靜脈應(yīng)用小劑量胰島素是目前治療本癥最常用方法，采用胰島素加入液中 靜脈滴注，胰島素入量一般以0.1 μkg/h計(jì)算。每1 h～2 h抽血查血糖、血酮、Tco2，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素濃度，使血糖每小時(shí)下降3.3 mmol/L～5.6 mmol/L為宜，不宜下降太快，以免造成腦水腫，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射或口服降糖藥。

2.1.3糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，定時(shí)抽血檢查電解質(zhì)及血?dú)?分析 ，然后對(duì)癥治療。如初始血鉀正常，一般在胰島素治療后3 h～6 h，就要補(bǔ)鉀。因血鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而且多隨尿排出。如Tco2仍較低，給應(yīng)用5%碳酸氫鈉，低鈉者應(yīng)給補(bǔ)鈉。

2.1.4積極治療并發(fā)癥，去除誘因及早治療并發(fā)癥和去除誘因是搶救本病的關(guān)鍵之一，嚴(yán)重并發(fā)癥給治療帶來(lái)困難。DKA常并發(fā)感染，應(yīng)根據(jù)感染部位選擇相應(yīng)抗生素，并發(fā)休克、心力衰竭等應(yīng)采取相應(yīng)護(hù)理措施。本組有1例患者合并消化道出血，致血壓下降至80/50 mmHg，經(jīng)積極止血，應(yīng)用血管活性藥物后，血壓平穩(wěn)，再無(wú)出血。

2.2護(hù)理

2.2.1保證充分休息讓患者臥床休息，并告知休息重要性，休息能使體內(nèi)消耗能量達(dá)最低水平，以減少脂肪，蛋白質(zhì)的分解，并注意保暖，糖尿病患者抵抗力下降，應(yīng)減少探視，以防交叉感染。經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，如昏迷者加床欄。

2.2.2病情觀察密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、脈博及呼吸變化，患者因脫水嚴(yán)重，應(yīng)注意皮膚彈性、干燥程度、眼眶是否凹陷以及尿量。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，定期監(jiān)測(cè)血糖、血酮、二氧化碳結(jié)合力及電解質(zhì)，并將結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.3飲食護(hù)理如昏迷伴高滲嚴(yán)重者，應(yīng)留置胃管，注入多量溫開(kāi)水。清醒者鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食無(wú)糖食物，并將每天進(jìn)食量告知患者，避免飲食過(guò)量。如患者進(jìn)食后仍無(wú)飽足感，可進(jìn)食低糖，高纖維的蔬菜［2］，使用胰島素皮下注射者進(jìn)餐時(shí)間與注射時(shí)間要配合好。

2.2.4做好生活護(hù)理昏迷者加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天用0.9%生理鹽水擦洗口腔2次/d，棉球避免太濕，并注意口腔有無(wú)霉菌感染及潰瘍；定時(shí)翻身，擦洗，防止褥瘡發(fā)生，經(jīng)常按摩受壓骨突粗隆處，留置尿管者避免牽拉，并保持床鋪干燥、平整、清潔；做好會(huì)陰部的護(hù)理，凡留置尿管者應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰的護(hù)理，每天用0.1%新潔爾滅消毒尿道口2次，并觀察尿色是否混濁，沉淀，早期發(fā)現(xiàn)尿路感染，必要時(shí)做尿細(xì)菌培養(yǎng)。

3健康教育

加強(qiáng)宣教力度糖尿病是一種可控制、又不能根治的終身需要治療的慢性疾病，病情受飲食、藥物、心理等多種因素影響，要讓患者具有良好的愈后，更好地掌握疾病知識(shí)，健康教育是必不可缺的。因此，病人及家屬必須掌握有關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我調(diào)理，變被動(dòng)為主動(dòng)，提高治療效果。向患者說(shuō)明控制血糖的重要性，如血糖長(zhǎng)期控制不良，飲食無(wú)控制，極易引起DKA或高滲性昏迷等急性并發(fā)癥，后期可引起眼、神經(jīng)、腎臟、心血管及感染等多種慢性并發(fā)癥，致殘率及病死率較高［3］。為提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療開(kāi)支，指導(dǎo)患者應(yīng)終身遵守飲食療法，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，合理 應(yīng)用 降糖藥、定期監(jiān)測(cè)血糖、門診隨診，可減少本病發(fā)生。

4體會(huì)：

4.1糖尿病已成為當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。但糖尿病有高度可預(yù)防及可控制性，與其它疾病不同，只要患者合理控制總熱能、蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)比例適當(dāng)，無(wú)機(jī)鹽和維生素滿足機(jī)體需要，改善不良飲食習(xí)慣，積極配合藥物治療及運(yùn)動(dòng)療法，能有效控制病情，避免和減少并發(fā)癥，從而提高生活質(zhì)量。

4.2有些老年患者因記憶力下降，服藥時(shí)間記不清導(dǎo)致漏服、誤服或多服，解決問(wèn)題的靈活性很差或年輕人暴食暴飲的不良習(xí)慣。如糖尿病人不合理控制飲食，改變不良習(xí)慣，不積極服藥治療。當(dāng)代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速，血清酮體積聚超過(guò)正常水平時(shí)，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)為酮癥。當(dāng)酮酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為酮癥酸中毒。

4.3糖尿病酮癥酸中毒嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙直至昏迷，若不及時(shí)救治將導(dǎo)致死亡。糖尿病酮癥酸中毒屬于危重患者，護(hù)理專科性強(qiáng)［4］，難度大。因此護(hù)理人員要全面撐握病情的細(xì)微變化，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，配合治療，做好基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉增云,李曉偉,周海燕.糖尿病酮癥酸中毒36例的護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,(10)11:2716-2717.

［2］《中國(guó)糖尿病防治指南》編寫(xiě)組.中國(guó)糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:2-10.

［3］ 趙仁華.糖尿病酮癥酸中毒的急救及護(hù)理.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 6(2): 173.

［4］ 單中艷.糖尿病醫(yī)患問(wèn)答［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:47-52.