嚴(yán)衛(wèi)

【摘要】 目的 評價靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效，并觀察并發(fā)癥。方法 對52例急性心肌梗死患者靜脈滴注尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療。結(jié)果 血管再通率為76.9%（40/52）；5例出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，無死亡病例。結(jié)論 靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效好，使用方便，相對安全，適合基層醫(yī)院開展。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；靜脈溶栓；尿激酶；并發(fā)癥

【Abstract】objective to evaluate the curative effect of intravenous thrombolysis treatment of acute myocardial infarction （mi） and complications were observed. Methods 52 cases of patients with acute myocardial infarction， intravenous drip urokinase for intravenous thrombolysis treatment. Results vascular rate was 76.9% （40/52）； Five cases of mild adverse reactions， no deaths. Conclusion intravenous thrombolysis treatment of acute myocardial infarction， good curative effect， convenient use， relatively safe， suitable for basic-level hospitals.

【key words 】acute myocardial infarction； Intravenous thrombolysis. Urokinase； complications

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0016-01

急性心肌梗死（AMT）屬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴(yán)重類型，是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于持久的嚴(yán)重的急性心肌缺血所引起的部分心肌壞死，為內(nèi)科常見的急重癥。其起病急、死亡率高，臨床上值得研究。靜脈溶栓治療是近年來急性心肌梗死治療的主要進(jìn)展之一，溶栓的目的是盡早、盡快、充分而持久地使相關(guān)梗死血管相通。溶栓治療時間越早，梗死范圍越少，病死率越低[4]。2006年6月至到2007年12月，我科對52例急性心肌梗死患者實施靜脈溶栓治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年6月至2007年12月間本院急救出診治療的AMI患者52例，其中男30例，女22例。26～73歲，平均（55.2±6.2）歲。所有患者均符合WHO制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。且符合以下條件：① 持續(xù)性胸痛大于0.5 h，含化硝酸甘油不能緩解；② 心電圖顯示急性期改變：相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)大于0.1 mV，T波高聳； ③無溶栓禁忌證：排除做過內(nèi)臟手術(shù)、肢體組織活檢、有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)、不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者、嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤、合并嚴(yán)重心力衰竭或休克。梗死部位：前壁5例，前間壁3例，廣泛前壁2例，下壁8例。

1.2 治療方法 接診患者后立即予以常規(guī)心電圖檢查，下壁心肌梗死患者加做后壁及右室導(dǎo)聯(lián)。初步確定診斷后送急診搶救室，給患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)。溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。即刻口服水溶性阿司匹林：150～300 mg，以后每日150～300 mg，3～5 d后改服50～150 mg，出院后長期服用小劑量阿司匹林。靜脈用給予尿激酶150萬U加入100 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，于30 min內(nèi)滴注完畢；繼而給予5%葡萄糖液 500 ml、硝酸甘油10 mg，肝素100 mg靜脈滴注。視血壓、心率情況酌情給予阿替洛爾、卡托普利、多巴酚丁胺等藥物。溶栓后連續(xù)記錄2、12、24 h心電圖，并于治療前及溶栓后每2 h采血測心肌酶譜CK和CK-MB。

1.3 觀察指標(biāo) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，溶栓前做全導(dǎo)心電圖并定位，查凝血酶原時間、出凝血時間、血小板計數(shù)、血型、心肌酶譜和肌鈣蛋白。溶栓開始后3 h內(nèi)每30 min復(fù)查1次定位心電圖，在發(fā)病后48 h內(nèi)每2～3 h查心肌酶學(xué)檢查，定期查凝血酶原時間、纖維蛋白原、出凝血時間、血小板計數(shù)并觀察胸痛緩解及心律失常情況。

1.4 再通指標(biāo) ①2 h內(nèi)胸痛迅速緩解；② 抬高的ST段在2 h內(nèi)回落達(dá)50%；③溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰提前至發(fā)病14 h內(nèi)。其中具備2項或以上者考慮再通。

2 結(jié)果

2.1 血管再通率

本組患者經(jīng)過治療后溶栓組臨床判斷再通40例，再通率為76.9%。再通的病例GPK和CP-MB峰值提前，分別距發(fā)病10～15 h與8～14 h；抬高的ST段在2～3 h內(nèi)恢復(fù)到正?；蚪咏入娢痪€，溶栓后1～2 h內(nèi)胸痛緩解；溶栓2～4 h內(nèi)有不同程度的心律失常；

2.2 并發(fā)癥 52例患者在治療中僅觀察到尿檢鏡下血尿（+-++）2例，輕微牙齦出血1例、鼻衄1例，皮膚黏膜出血1例，無過敏反應(yīng)及腦出血等嚴(yán)重副作用發(fā)生，本組患者經(jīng)治療后無死亡病例。

3 討論

急性心肌梗死是導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一，是冠心病中的一個非常嚴(yán)重的類型，為冠狀動脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重而持久的缺血發(fā)生局部壞死，從而導(dǎo)致心臟功能的嚴(yán)重?fù)p害，死亡率較高，據(jù)，約有1/3～1/2的患者在送至醫(yī)院之前死亡。死亡的原因可能與其特殊的生理因素有關(guān)，如心室舒張順應(yīng)性差，周圍血管阻力增加使左室負(fù)荷增加從而易發(fā)生心力衰竭；由于心臟腎上腺素能反應(yīng)性下降，心臟代償功能下降，使心臟處于邊緣狀態(tài)的部分患者死亡率增加；或由于心臟副交感神經(jīng)功能下降，使迷走神經(jīng)張力抑制惡性心律失常發(fā)生的能力下降。

近年來，靜脈溶栓治療急性心肌梗死簡單，效果顯著，已廣泛應(yīng)用于治療。溶栓治療通過激活纖溶酶原，使富含纖維蛋白的血栓發(fā)生溶解，梗塞相關(guān)動脈血管再通，從而挽救瀕死心肌，大量循證的證據(jù)表明這種治療方法顯著降低患者病死率[1-3]。本資料顯示，溶栓使急性心肌梗死患者的血管再通率明顯高于常規(guī)治療方法，且沒有死亡病例。

靜脈溶栓治療急性心肌梗死應(yīng)遵循以下原則[5]。

3.1 下列情況首選溶栓治療：①發(fā)病早期（癥狀出現(xiàn)<3 h且不能及時行介入治療）；②不能選擇介入治療：導(dǎo)管室被占用或不能使用，血管人路困難，缺乏熟練進(jìn)行PCI的導(dǎo)管室條件；③不能及時行介入治療：轉(zhuǎn)運延遲，從就診到球囊擴(kuò)張治療比就診到開始溶栓治療時間要延遲1 h以上，從就診到球囊擴(kuò)張治療時間超過90 min。

3.2 下列情況首選介入治療：①有熟練PCI技術(shù)的導(dǎo)管室且有外科支持：從就診到球囊擴(kuò)張時間<90 min，從就診到球囊擴(kuò)張比就診到開始溶栓治療的時間差<1 h；②有溶栓禁忌證：如出血高?；蝻B內(nèi)出血等；縣級醫(yī)院不具備以上介入治療條件，僅作為遵循的原則；③非早期發(fā)?。òY狀出現(xiàn)超過3 h）。同時對于急性心肌梗死患者，治療開始的時間是生存率的重要影響因素，某種意義上說時間就是心肌，如何更有效地減少時間上的延誤，是臨床急救工作的重點。目前，就診到冠脈開通的平均時間為2～3 h，如果就診時能立即開通冠脈，可使病死率降低3%[6]。

溶栓治療可使梗死相關(guān)血管早期完全及持續(xù)性開放，易導(dǎo)致再灌注心律失常。多在胸痛明顯緩解后出現(xiàn)，溶栓后24 h心律失常發(fā)生率較高，尤其是溶栓3 h左右發(fā)生率更高[7]。對前壁、側(cè)壁心?；颊?，警惕快速室性心律失常的發(fā)生，準(zhǔn)確區(qū)別不同性質(zhì)的快速心律失常，對于頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫，及時給予電復(fù)律。同時尿激酶靜脈溶栓治療心肌梗死約11%的患者出現(xiàn)出血，因此需要護(hù)士密切觀察出血情況，如皮膚黏膜有無出血點、紫斑，穿刺部位有無出血；患者意識、瞳孔對光反射及瞳孔異常變化，有無嘔吐等，觀察有無消化道出血，并觀察患者尿及分泌物變化。還要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，在溶栓進(jìn)行的30 min內(nèi)每10 min測血壓1次，溶栓后3 h內(nèi)每30 min測血壓1次，之后每小時測量血壓1次，血壓平穩(wěn)后，根據(jù)病情延長測量時間[2]。

總之，靜脈溶栓治療急性心肌梗死方法簡單易行，有效，易于在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 華文良，張世裕，陸曙.瑞替普酶治療急性心肌梗死近期療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（5）：90-91.

[2] 馬文霞.5例急性心肌梗死尿激酶溶栓及其合并癥的護(hù)理.中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7（9）：650.

[3] 尿激酶多中心臨床試驗協(xié)作組.尿激酶治療急性心肌梗死多中心臨床試驗1406例.中華心血管病雜志，1997，25（3）：176-179.

[4] 黃先勇，李利華，盂慶義，等.急性心肌梗死早期溶栓問題的探討.中國急救醫(yī)學(xué)，1996，16（6）：1-4.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710.

[6] 胡大一，崔亮，項志敏，等.尿激酶天普洛欣靜脈溶栓治療急性心肌梗死119例觀察.中國急救醫(yī)學(xué)，1996，16（5）：45.

[7] 宋尚明，周生芬，劉同寶，等.急性心肌梗死靜脈溶栓治療研究進(jìn)展.中華內(nèi)科雜志，2003，42（10）：739-740.

[8] 馬長生.心臟病學(xué)實踐：2002規(guī)范化治療.人民衛(wèi)生出版社，2002：119-127