王志敏

【摘要】目的 探討無瓣膜病變心房纖顫的非藥物治療。方法 采用文獻研究的分析方法，比較各種非藥物治療的療效。結論 從根本上降低無瓣膜病變心房纖顫的發(fā)病率，應積極治療原發(fā)病。

【關鍵詞】無瓣膜病變心房纖顫；非藥物治療

【中圖分類號】R541.75 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0035-01

心房纖顫（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常之一。AF發(fā)病率高，基本上見于所有的器質性心臟病，部分非器質性心臟病也有發(fā)生。報道顯示AF與20%的動脈栓塞事件相關[1]。持續(xù)時間長的AF可引起心力衰竭、動脈血栓等嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響了人類健康。

AF分為瓣膜病性與非瓣膜病性兩種類型，非瓣膜病性房顫（Nonvalvular Atrial Fibrillation，NVAF）是指瓣膜性心臟病（風心瓣膜病.心瓣膜修補或置換術.二尖瓣脫垂等）以外的各種原因（如冠心病、高血壓病等）引起的AF。隨著人口老齡化問題的日趨嚴重，冠心病、高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)生率呈直線上升趨勢，由此引發(fā)的NVAF發(fā)生率亦遠高于瓣膜病性心臟病引起的AF病變發(fā)生率[2]。

NVAF是老年人常見的心律失常，其導致的最大危害是引起血流動力學的改變，栓子脫落阻塞遠處血管，血栓栓塞事件的發(fā)生率約3%～8% ，其中以缺血性腦卒中的影響最大，嚴重影響了患者的生活質量。Wolf等研究顯示，NVAF患者缺血性腦卒中的發(fā)生風險較無NVAF患者升高5～6倍，其發(fā)病率隨年齡而增加 [3] 。

因此，NVAF患者的治療，顯得甚為重要。

1 NVAF發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素

缺血性腦卒中的發(fā)生是因為NVAF患者心臟形成血栓，栓子脫落后阻塞腦部血管。當NVAF發(fā)生時，心房喪失了節(jié)律性機械收縮功能。在心室舒張期心房血液流入心室的速度明顯下降，心房內淤滯大量血液，導致心房逐漸擴大，進而引起心室功能障礙；心房內膜完整性受損、血小板活化聚集、凝血和纖溶系統(tǒng)失衡，這些都是導致心房血栓形成的重要因素[4]。

NVAF作為缺血性腦卒中的獨立和/或重要危險因素，若伴有高齡、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病等因素，缺血性腦卒中的風險性會相對增加。此外，有相關文獻報道，高脂血癥、冠心病、左房面積擴大等因素亦可能使NVAF患者缺血性腦卒中的風險增加。

2 NVAF的非藥物治療

目前，藥物治療是絕大多數(shù)NVAF患者首選的治療方法，它包括對NVAF本身的治療即抗心律失常治療，以及抗腦動脈栓塞的預防與治療。抗心律失常治療主要通過服用某些藥物減少NVAF發(fā)作頻率或降低NVAF時過快的心室率來緩解癥狀，但目前這些藥物都因其存在的副作用不適于長期使用；抗腦動脈栓塞治療主要通過長期服用華法林、阿司匹林來減少缺血性腦卒中等栓塞事件的發(fā)生，但因為存在著使用此類藥物過量可能導致全身出血（尤以顱內出血為主）的嚴重后果，所以在使用過程中需要定期監(jiān)測相應抗凝指標。

目前即使是療效最好的藥物長期維持竇性心律、控制NVAF的成功率也僅在70%左右，而應用多數(shù)抗心律失常藥物，NVAF的年復發(fā)率平均可達50%～60%。因此，患者的依從性差是藥物治療NVAF常見的問題[5]。

近年來提出的“無NVAF、無卒中”的觀點對NVAF的治療提出了更高要求，考慮到抗心律失常藥物、抗凝治療在安全性與有效性方面存在的問題，在心臟節(jié)律控制方面的非藥物治療手段必然跟著對NVAF發(fā)生、發(fā)展機制的深入了解而取得快速發(fā)展。

2.1 起搏治療

目前，起搏治療用于預防NVAF發(fā)作尚處于研究階段。心房起搏可阻止心臟停搏或心動過緩導致的心房不應期改變，縮短房內傳導時間，降低心房不應期彌散或減少心房異位興奮灶，從而預防折返或顫動樣傳導所引起的NVAF。

但目前，無論對于何種起搏方式，即無論單部位起搏、多部位起搏、超速起搏或抗心動過速心房起搏等，現(xiàn)有研究結果尚無可靠證據(jù)支持心房起搏可預防NVAF發(fā)生，NVAF患者在使用起搏器預防，治療NVAF方面有其一定的局限性。

2.2 射頻消融術及外科手術

隨著對NVAF發(fā)生機制理論研究的進展以及房顫消融導管、器械的不斷改進和完善，導管消融技術得以迅速發(fā)展，并且因為它的成功率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點，成為NVAF治療重要手段。AF導管消融治療已經成為近年來心律失常領域最重要的進展之一。導管消融治療NVAF優(yōu)于抗心律失常藥物，它可以改善患者的心功能，降低缺血性腦卒中發(fā)生率，導管消融優(yōu)勢明顯[6]。但因技術難度高，僅適于NVAF反復發(fā)作，藥物治療效果不好，無明顯心臟肥大的患者 [7]。

目前，常用射頻消融術包括肺靜脈電隔離術、肺靜脈前庭電隔離術和左心房線性消融術[8] 。

房室結射頻消融后進行雙心室同步起搏治療可以提高心衰合并持續(xù)性NVAF患者左心室射血分數(shù)，明顯改善臨床癥狀 [9]。但是因為房室結射頻消融術會阻斷房室傳導，所以在術后需要植入心臟起搏器。在此基礎上，術后不需要植入心臟起搏器的射頻消融改良房室傳導術成為目前研究熱點之一。目前在臨床上，應用最廣泛的技術是在三維標測系統(tǒng)下的環(huán)肺靜脈線性消融及附加線基質改良術（又稱為左心房線性消融術），在技術較完善的醫(yī)院，該技術治療NVAF可以使約54%～80%的陣發(fā)性NVAF患者不再發(fā)作。對于持續(xù)性、永久性NVAF增加消融線和對復雜碎裂電位進行消融，有利于降低持續(xù)性和永久性NVAF患者導管射頻消融術治療的復發(fā)率。但要注意可能發(fā)生的相關手術并發(fā)癥。

現(xiàn)在療效最好的2種非藥物NVAF治療方法是外科迷宮術和導管根治術。外科迷宮術根治NVAF的總體成功率在80-90%，導管根治術單次治療NVAF的成功率在60-80%，在效果上外科迷宮術要優(yōu)于后者。但外科迷宮術需要開胸手術才能進行，創(chuàng)傷性較大，絕大多數(shù)患者不能接受該手術方案。如果患者同時合并需要開胸治療的其他心血管疾病，一個理想的治療方案是：在完成此類手術的同時進行心房的迷宮手術。對于不需要開胸治療的NVAF患者來說，導管射頻消融根治術創(chuàng)傷小，術后12小時就可以下地活動，不失為最佳治療方案。導管迷宮消融術作為心律失常外科治療與內科導管消融治療相結合的嶄新應用，直接使用導管在心腔內進行線性消融，以達到外科迷宮手術效果，但因其仍處于研究階段，臨床應用尚需時日[10]。

2.3 經皮左心耳封堵術預防NVAF栓塞

近幾年有人運用經皮左心耳封堵術來預防NVAF栓塞。TEE、外科手術、尸體解剖等資料顯示90%～100%的NVAF患者血栓來源于左心耳[11] 。左心耳中血栓形成的NVAF患者使缺血性腦卒中發(fā)生率比無左心耳血栓的NVAF患者增加3倍[12]。由于左心耳收縮頓抑，即使在恢復竇性心律后仍有可能再次形成血栓[13] 。所以人們設想通過介入方法封閉左心耳，預防NVAF患者腦動脈栓塞的發(fā)生。隨著治療例數(shù)的不斷增加、觀察時間的延長，左心耳封堵治療已經呈現(xiàn)出優(yōu)于華法林的趨勢，但目前此技術仍有許多問題有待進一步研究解決，同時還需要進行更長期的隨訪，以明確封堵治療的遠期安全性和療效。

3 積極治療原發(fā)病

既往研究表明NVAF患者缺血性腦卒中導致的高復發(fā)率、致殘率和死亡率已成為關系國計民生的重大問題[14]。該研究證實冠心病、高血壓、糖尿病等患者的NVAF發(fā)生率較高，而高脂血癥、飲酒、吸煙、高鹽飲食、不良生活習慣是引發(fā)冠心病、高血壓及糖尿病等疾病的主要原因，故要從根本上降低NVAF發(fā)病率，必須得對這類患者的生活習慣給予糾正才能降低NVAF的發(fā)生率。加強對NVAF患者的抗凝治療、健康教育，增強NVAF患者治療的依從性，尤其NVAF年齡大者，從根本上減少缺血性腦卒中的發(fā)生率、致殘率[15]。

綜上所訴， NVAF治療的首要目標是預防缺血性卒中的發(fā)生及改善其癥狀，目前的狀況是因為患者對心律失常耐受存在著較大的個體差異，致使臨床治療在目標明確的前提下存在較大差異性。所以，不論是從臨床，還是從衛(wèi)生經濟學角度來說，針對NVAF患者制定合理的預防及治療措施都非常重要。

參考文獻

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