杜耀軍

【摘要】銅綠假單胞菌又稱綠膿桿菌，在自然界中廣泛存在，對人類屬條件致病菌。長期應用腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，腫瘤化療，放療，廣譜抗生素等導致患者免疫功能低下，以及手術(shù)后或某些治療操作后（氣管切開、留置導尿等）的患者易罹患該菌感染，為醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一。近年來發(fā)病呈上升趨勢，已日益引起人們的注意。

【關(guān)鍵詞】綠膿桿菌；腦膜炎；發(fā)病機制

【中圖分類號】R722.13 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0093-01

1 發(fā)病機制與病理

綠膿桿菌的多種產(chǎn)物具有致病性，其中，內(nèi)毒素可引起發(fā)熱、休克及ARDS等，外毒素A則為一種動物死亡的致死因子，可裂解NAD中尼克酰胺部分，催化ADP核糖與EF-2的共價結(jié)合，導致核糖體密碼移動過程的阻斷，從而阻止細胞蛋白合成，使組織壞死，造成局部或全身疾病過程。，綠膿桿菌為條件致病菌，完整皮膚是一天然屏障，機體的中性粒細胞和巨噬細胞都有吞噬綠膿桿菌的功能，但吞噬和殺菌作用不強。機體對綠膿桿菌的免疫主要是體液免疫，特異性抗體以IgG和IgM為主，其中以IgM作用最強。IgG、IgM、補體、備解素等協(xié)助中性粒細胞和單核細胞-巨噬細胞吞噬和殺滅綠膿桿菌，故不易致病。但若改變或損傷宿主正常防御功能，如皮膚、黏膜受損，留置導尿，氣管切開插管；或免疫功能缺陷，如粒細胞缺乏、低蛋白血癥、各種腫瘤患者及應用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素及細胞毒制劑，在醫(yī)院環(huán)境中?？蓮膸Ьl(fā)展為感染。

綠膿桿菌腦膜炎的病理變化，早期軟腦膜及大腦淺表血管充血、擴張，炎癥沿蛛網(wǎng)膜下隙擴展，大量膿性滲出物覆蓋于腦表面，常沉積于腦溝及腦基底部腦池等處，亦可見于腦室內(nèi)。腦脊液顏色則為草綠色。隨著炎癥的擴展，淺表軟腦膜和室管膜均因纖維蛋白滲出物覆蓋而成顆粒狀。病程后期則因腦膜粘連引起腦脊液吸收及循環(huán)障礙，導致交通性或非交通性腦積水。兒童病例常出現(xiàn)硬膜下積液、積膿。偶可見靜脈竇血栓形成、腦膿腫或因腦動脈內(nèi)膜炎而致腦軟化、梗死。

鏡檢可見腦膜有炎性細胞浸潤，早期以中性粒細胞為主，后期則以淋巴細胞和漿細胞為主。?？砂l(fā)現(xiàn)綠膿桿菌。血管充血，有血栓形成室管膜及脈絡(luò)膜亦常有炎性細胞浸潤。腦實質(zhì)中偶有小膿腫存在。

2臨床表現(xiàn)

綠膿桿菌腦膜炎或腦膿腫常繼發(fā)于：①耳、乳突、鼻竇感染擴散蔓延；②顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術(shù)后；③腰椎穿刺術(shù)或腦室引流后；④尿路、肺或心內(nèi)膜炎等感染遷徙至腦部。粒細胞缺乏、嚴重燒傷則為其危險因素。在腫瘤病人的腦膜炎、腦膿腫病原菌中，綠膿桿菌居第2位。臨床表現(xiàn)與其他細菌性中樞神經(jīng)感染相似。當伴有敗血癥時，患者出現(xiàn)高熱、畏寒、寒顫，伴有頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒性癥狀。精神癥狀常見，表現(xiàn)激動、精神混亂、譫妄，以后發(fā)展為意識模糊。在早產(chǎn)兒及幼兒可不發(fā)熱，發(fā)熱常呈弛張或稽留熱，常伴有休克，皮膚出現(xiàn)壞疽性深膿胞為其特征性表現(xiàn)，周圍環(huán)以紅斑，皮疹出現(xiàn)后48-72h，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍，小血管內(nèi)有菌栓，將滲液涂片革蘭染色或培養(yǎng)易找到細菌。病人高熱不退及毒血癥持續(xù)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)腦膜刺激征，因顱內(nèi)壓增高而病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，常有皮膚過敏、煩躁及驚厥。2-4d后病人進入譫妄昏迷狀態(tài)，可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭。腦實質(zhì)損害時出現(xiàn)相應的癥狀和定位體征。感染性休克和昏迷發(fā)病率高。.在不伴有敗血癥時，特別是在免疫缺陷者或腫瘤患者中，起病緩慢，有時可隱匿起病，缺乏系統(tǒng)的癥狀及體征。綠膿桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預后較差，病死率在60%以上。

3 實驗室檢察

3.1血象 白細胞總數(shù)明顯增加，一般在2000x106 /L。以上，中性粒細胞占80%-90%。

3.2腦脊液檢查壓力增高達1.96kPa以上，外觀呈草綠色。白細胞達每升數(shù)千至數(shù)萬，以中性粒細胞為主。蛋白質(zhì)含量顯著增高，而糖含量明顯減少，有時可完全測不到，氯化物降低。

3.3細菌學檢查腦脊液沉淀涂片的陽性率為70%，腦脊液不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢查。

血培養(yǎng)在綠膿桿菌性腦膜炎時陽性率較低。腦脊液應于無菌試管內(nèi)離心，取沉渣直接接種于瓊脂平板上能產(chǎn)生藍綠色膿素。

3.4CT檢查早期CT掃描可無異常發(fā)現(xiàn)。感染進一步發(fā)展，CT平掃即可顯示基底池、半球裂和脈絡(luò)膜叢密度增高，類似于增強后掃描。并發(fā)腦炎時，腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性的低密度區(qū)，多見于額葉。兩側(cè)側(cè)腦室和第三腦室可對稱性的縮小。行增強后CT掃描，軟腦膜和腦皮質(zhì)呈細帶狀或腦回狀強化。鄰近腦實質(zhì)普遍性呈低密度。炎癥波及室管膜和脈絡(luò)叢引起室管膜炎時，腦室壁出現(xiàn)局限性或彌漫性薄層狀強化，腦室壁粘連，出現(xiàn)腦室分隔狀強化，腦室變形擴大。后期由于蛛網(wǎng)膜粘連，多引起繼發(fā)性腦室擴大，若中腦導水管閉塞，則發(fā)生梗阻性腦積水；并發(fā)硬膜下積液者，CT圖像上于顱骨內(nèi)板下方出現(xiàn)新月性低密度區(qū)，一側(cè)或兩側(cè)性，形成胞膜則內(nèi)膜可被強化。病變發(fā)展，T1加權(quán)MRI圖像顯示蛛網(wǎng)膜下腔不對稱，信號略高；如作增強MRI掃描則可見蛛網(wǎng)膜下腔不規(guī)則強化的高信號；T2加權(quán)圖像可見腦膜呈高信號。

4治療

對綠膿桿菌作用較強的藥物有：①半合成青霉素，如羧芐西林、呋芐西林、哌拉西林等；②第3代、4代頭孢菌素，包括頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹羅；③β-內(nèi)酰胺類抗生素，包括美洛培南、氨曲南等；④氨基糖苷類抗生素，如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星及奈替米星；⑤喹諾酮類藥物如氧氟沙星及環(huán)丙沙星等；⑥其他，包括多黏菌素B及E、綠膿桿菌抗血清等。

由于綠膿桿菌耐藥株的存在，故一旦細菌培養(yǎng)陽性，應立即進行藥物敏感測定，以供選藥時參考。

治療采用頭孢他啶，其抗菌譜廣，抗菌作用強，對多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對綠膿桿菌具有高度抗菌活性，是目前臨床應用的頭孢菌素中抗菌活性最強者。其次為頭孢哌酮，本品與妥布霉素或阿米卡星聯(lián)合應用對多重耐藥的綠膿桿菌有明顯協(xié)同作用。哌拉西林對綠膿桿菌的抗菌作用強，且部分能透過血腦屏障。環(huán)丙沙星靜脈給藥有一定量的藥物進入腦脊液。

頭孢他啶4-6g/d，分2-3次靜脈給藥，頭孢哌酮4-6g/d，分2-3次靜脈滴注藥，最大劑量可用至8g/d。妥布霉素每次1.5mg/kg，分2次肌注或靜脈滴注。慶大霉素劑量為每日4-6mg/kg，每8hl次，肌注或靜脈滴注。氨基糖苷類抗生素不易透過血腦屏障，腦膜有炎癥時，腦脊液內(nèi)藥物濃度雖可增加，但仍達不到治療濃度，故應加用鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射。慶大霉素鞘內(nèi)注射劑量每次為5-lOmg（5000-10000U），小兒每次1-5mg。阿米卡星每次為5-lOmg。注射時以腦脊液邊稀釋邊注入。應用氨基糖苷類抗生素時，應注意定期檢查腎功能。

參考文獻

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