王國(guó)明　王丹

【摘要】目的：探討四肢軟組織惡性腫瘤腔室切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)、療效及臨床價(jià)值。方法 對(duì)四肢軟組織惡性腫瘤進(jìn)行腔室切除術(shù)20例患者臨床資料，全部進(jìn)行隨訪，對(duì)術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，判斷該術(shù)式的療效及臨床推廣價(jià)值。結(jié)果 20例應(yīng)用腔室切除術(shù)的軟組織惡性腫瘤患者中，19例術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率為5%。結(jié)論 對(duì)于四肢軟組織惡性腫瘤，腔室切除術(shù)是較理想的方法。

【關(guān)鍵詞】腔室；軟組織肉瘤；惡性腫瘤； 保肢手術(shù)；屏障切除術(shù)；

【Abstract】Objective Discuss the advantages of soft tissue malignant tumor resection of the chamber， curative effect and clinical value.Methods Chamber on soft tissue malignant tumor resection of the clinical data of 20 patients， all follow-up， the clinical data of postoperative patients were analyzed retrospectively study， judge the curative effect of the operation and clinical popularization value. Results 20 cases of application of chamber resection in patients with malignant tumor of soft tissue， 19 cases of postoperative recurrence， local recurrence rate was 5%， the limb function in patients with normal. Conclusion For limb soft tissue malignant tumor， chamber resection is a more ideal method at present.

【key words 】compartment；soft tissue sarcoma（STS）；Malignant tumor； extremity retention operation ；barrier resection；

【中圖分類號(hào)】R738.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0162-01

軟組織惡性腫瘤（肉瘤）系一組間葉細(xì)胞起源、具有不同臨床病理特征和生物學(xué)行為，極罕見(jiàn)的異質(zhì)性實(shí)體瘤的總稱。起源于粘液、纖維、脂肪、平滑肌、橫紋肌等具有不同解剖學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)的源于胚胎期的間葉組織以及外周神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。在成人的惡性腫瘤中肉瘤大約占1% ，而在兒童約占15%。國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為1.1～2.0/10萬(wàn)，呈逐年上升趨勢(shì) [1-4]。因此提高肢體軟組織肉瘤的治療水平有重要意義。

腫瘤切除徹底與否是四肢惡性軟組織腫瘤保肢治療的前提。局部復(fù)發(fā)率與切除范圍有直接關(guān)系[5]，70 年代Simon等提出了間室切除的理論，張如明等依據(jù)致密結(jié)締組織具有屏障作用并綜合廣泛切除和根治性切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)提出了屏障切除術(shù)的概念即腔室概念[6]。我們通過(guò)對(duì)以往大量文獻(xiàn)報(bào)道的回顧性研究，說(shuō)明在治療四肢軟組織惡性腫瘤，腔室切除術(shù)是目前較理想的方法。

1臨床資料

1987年以來(lái)，我院對(duì)軟組織惡性腫瘤進(jìn)行腔室切除術(shù)20例患者臨床資料。其中纖維肉瘤7例、平滑肌肉瘤6例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤（MFH）4例、皮膚隆突性纖維肉瘤1例、橫紋肌肉瘤1例、滑膜肉瘤1例。首次發(fā)病15例，外院手術(shù)后復(fù)發(fā)后于我院再次治療病例5例。腫瘤直徑>5cm 者8例，<5cm 者12例。病理分級(jí)報(bào)告低分化11 例，中分化5 例、高分化4例，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。

2方法

首先考慮腫瘤的位置，與腔室單位的關(guān)系，并遵循如下幾項(xiàng)原則：

2.1按生物的天然屏障，即沿著肌肉的解剖間隙切除，縱行方向切除超過(guò)一束肌肉的起、止點(diǎn)，橫向范圍分離需超過(guò)病變周圍的筋膜，達(dá)到無(wú)瘤切緣的目的。

2.2在無(wú)生物天然屏障側(cè)，四周的切緣距瘤緣為3-5cm，這種“距離”也是一種屏障[6]。3～5 cm切緣，是按照肉瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的。 形成一腫瘤周圍的三維切除范圍。

2.3術(shù)中切緣的再確認(rèn)，如為陽(yáng)性，在有天然屏障側(cè)，再切除相臨近的一個(gè)腔室單位，如為無(wú)生物天然屏障側(cè)，則向切緣周圍再擴(kuò)大3-5cm范圍。這樣的切除范圍是相對(duì)徹底的。

2.4盡量保留肢體的功能，最大恢復(fù)受損的肢體功能，縫合皮膚。

2.5對(duì)于巨大創(chuàng)面的裸露，原則是采用包括皮片移植、各種組織瓣、皮瓣、肌皮瓣及肌腱的轉(zhuǎn)位或著移植。

3結(jié) 果

20例應(yīng)用腔室切除術(shù)的軟組織惡性腫瘤患者中，19例術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率5%，20例中1例失訪，來(lái)診時(shí)5例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)2次手術(shù)后4例局部無(wú)復(fù)發(fā)超5年，1例（左顳纖維肉瘤）二次手術(shù)后未滿5年，失訪1例及左顳部神經(jīng)纖維肉瘤1例均視為未超過(guò)5年生存，故超過(guò)5年生存者共18例，5年生產(chǎn)率為90%?；颊咧w功能基本正常。

4討 論

腫瘤治療的根本目的；（1）延長(zhǎng)病人的生存期（2）控制局部復(fù)發(fā)率（3）提高病人的生活質(zhì)量 延長(zhǎng)病人的生存期將是治療腫瘤的關(guān)鍵。截肢治療軟組織惡性腫瘤并不能提高病人的存活率，相反的對(duì)病人生理的破壞及心理上的打擊是十分嚴(yán)重的[7-9]。

腔室切除術(shù)從解剖學(xué)層面保證了陰性的腫瘤切緣，進(jìn)一步減少局部復(fù)發(fā)而延長(zhǎng)生存期。解剖腔室的概念——它是對(duì)軟組織惡性腫瘤擴(kuò)散的良好的人體天然屏障。比如肌肉周圍的深筋膜、肌腱、腱膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊和骨膜等。并附著于相應(yīng)骨骼的起止點(diǎn)形成骨筋膜室，互不相通，形成獨(dú)立的間室（腔室）[10-11]。 對(duì)腫瘤有一定的約束作用，我們將此類結(jié)構(gòu)連同肉瘤全部切除，可視為局部根治性切除。無(wú)屏障側(cè)，在腫瘤周圍3-5cm的正常組織間切除腫瘤，這種距離也可視為屏障。在長(zhǎng)骨，這一屏障是骨皮質(zhì)和關(guān)節(jié)的軟組織。在軟組織，這一屏障則是大的筋膜腔室和肌腱的起止點(diǎn)。

軟組織肉瘤見(jiàn)于全身任何部位，肢體占半數(shù)以上（以下肢較多），其他依次為軀干、腹膜后間隙（各占30%）、泌尿生殖系、上肢和頭頸部，極少數(shù)發(fā)生于內(nèi)臟器官[12]。

常見(jiàn)的軟組織肉瘤好發(fā)部位多集中于四肢，所以說(shuō)，四肢軟組織肉瘤在保肢與截肢之間的選擇上就顯得尤為重要。除了肉瘤巨大，肢體功能不能恢復(fù)者；或侵犯了骨骼、及主要神經(jīng)、血管，或局部有嚴(yán)重感染，壞死及放射損傷嚴(yán)重者外，一般不主張截肢。外科治愈也可以通過(guò)對(duì)原發(fā)灶肉瘤的完整切除而達(dá)到目的，腔室切除后進(jìn)行形態(tài)修復(fù)和功能重建，?？杀苊饨刂瑴p少截肢手術(shù)的發(fā)生。切緣恰當(dāng)與否，將是唯一與局部復(fù)發(fā)有關(guān)的易變量。切除的范圍與局部復(fù)發(fā)有極為重要的關(guān)系。

從理論上說(shuō)，軟組織惡性腫瘤手術(shù)范圍應(yīng)該達(dá)到根治性切除的要求，但在實(shí)際中是保肢手術(shù)的切緣大多也只能達(dá)到廣泛切除的要求，甚至也僅僅是邊緣切除，而后者極有可能進(jìn)入腫瘤的反應(yīng)區(qū)。

盡管近30年來(lái)許多機(jī)構(gòu)和學(xué)者以對(duì)骨與軟組織肉瘤治療進(jìn)行了不懈的努力，但臨床結(jié)果卻有很大差異。其具體原因（1）軟組織肉瘤的分期系統(tǒng)較多，普遍缺乏統(tǒng)一性；（2）軟組織肉瘤的處理很不統(tǒng)一；多數(shù)軟組織肉瘤第一次處理在基層醫(yī)院，首診醫(yī)生往往缺乏經(jīng)驗(yàn)。也有一些?？漆t(yī)生考慮到廣泛切除腫瘤后軟組織修復(fù)的困難，常進(jìn)入病灶內(nèi)切除腫瘤，首次手術(shù)切除范圍不夠，延誤病情，影響療效。

對(duì)于高度惡性肉瘤的手術(shù)的目的是切除盡可能多的腫瘤組織以達(dá)到治愈結(jié)果，并切除盡可能少的正常組織以保持其肢體功能。所有的報(bào)道均發(fā)現(xiàn)截肢的治愈率比保肢的治愈率高，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)肉瘤截肢治療后局部復(fù)發(fā)率為1% ～3%。

對(duì)于四肢軟組織惡性腫瘤，以控制腫瘤及保存機(jī)體為治療核心，腔室切除術(shù)是目前較理想的方法。盡管施行腔室切除術(shù)的保肢病人局部復(fù)發(fā)率輕度升高，但和截肢病人具有相同的存活率。采用局部的根治性腔室切除術(shù)保留肢體治療與采用截肢方法治療，其局部復(fù)發(fā)率差異并無(wú)顯著性意義。腫瘤局部復(fù)發(fā)傾向與腫瘤組織類型無(wú)關(guān)，與腫瘤組織學(xué)分級(jí)及腫瘤體積大小有直接關(guān)系。而最重要的是病人保存了肢體功能及形態(tài)，沒(méi)有了截肢病人在生存質(zhì)量上出現(xiàn)的痛苦。這說(shuō)明了保肢手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。腔室切除術(shù)在治療軟組織惡性腫瘤的諸多方法中替代截肢術(shù)并取得同樣的治療效果

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