許敏

【摘要】目的：總結(jié)急性心肌梗死急診介入治療圍手術(shù)期的合理護(hù)理措施，以期提供理論基礎(chǔ)。方法：選擇我院2012年2月—2013年1月介入手術(shù)治療的40例急性心肌梗死急診心肌梗死患者，針對這40例患者進(jìn)行臨床資料的分析，把40例患者進(jìn)行臨床資料無差異性分組，分為觀察組和對照組各20例，兩組患者均進(jìn)行介入手術(shù)治療，對照組給予圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理，觀察組則在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，給予針對性的圍手術(shù)期護(hù)理，對術(shù)后3d內(nèi)的患者進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），患者滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：急性心肌梗死的急診介入治療是一種安全、有效的治療方法，可有效降低疾病的死亡率。而對手術(shù)治療進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理對于提高急性心肌梗死急診介入治療的成功率，減少患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，有著重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死 介入治療 圍手術(shù)期 護(hù)理

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0281-01

前言：急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病機理是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供大幅度減少或中斷，從而使相應(yīng)的心肌持續(xù)性的嚴(yán)重急性缺血。AMI的病情發(fā)病急，且一旦發(fā)病，往往病情都比較嚴(yán)重，發(fā)病時會并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心功能衰竭，從而會導(dǎo)致患者死亡。因此，及時充分開通梗死相關(guān)血管（IRA）能夠為挽救更多的存活心肌提供條件。本文通過對實施PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）手術(shù)，探討術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理要點，從而總結(jié)對AMI患者急診介入治療的合理護(hù)理治療策略。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共40例患者，其中男性29例，女性11例；年齡最大75歲，最小30歲，平均年齡（45.5±4.3）歲；發(fā)病時間為30 min～23 h。本組40例病例均有急性心肌梗死的典型癥狀和心電圖變化，在我院經(jīng)冠狀動脈造影確診為急性心肌梗死，心梗范圍：前壁15例，前間壁8例，下壁7例，廣泛前壁4例，正后壁2例，高側(cè)壁4例。所有病例均符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛>30min和心電圖至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm同時血清心肌酶超過正常值2倍。把40例患者分為觀察組和對照組，兩組各20例，兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時間、病種等一般資料上無統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。

1.2手術(shù)方法

患者術(shù)前阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，抽血，碘劑皮試，建立左肢靜脈通道后送入導(dǎo)管室。取右橈動脈或股動脈穿刺，行左右冠狀動脈造影，選擇合適的球囊進(jìn)行預(yù)擴張，選擇合適的支架，長度完全覆蓋靶病變，再行造影，壓迫止血后加壓包扎。術(shù)中經(jīng)動脈鞘管注射肝素3000～10 000 U。術(shù)后轉(zhuǎn)送入CCU病房。

1.3護(hù)理方法

對照組給予圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理，包括：（1）常規(guī)化驗檢查，應(yīng)用基礎(chǔ)藥物，備皮，碘造影劑過敏試驗，在左下肢靜脈應(yīng)用靜脈留置針建立靜脈通路，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用；（2）介入室準(zhǔn)備；（3）安全轉(zhuǎn)運患者入介入室；（4）導(dǎo)管室準(zhǔn)備；（5）心電監(jiān)測；（6）出院指導(dǎo)。觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予針對性的圍手術(shù)期護(hù)理。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0對觀察組與對照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，P<0.05時具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

1）觀察組20例患者、24條血管、28處靶病變介入治療獲得成功；1例患者、3條血管、5處靶病變介入治療失敗。共置入支架20枚，均成功。成功的20例中，術(shù)后TIMI血流 3級19例，失敗的1例因?qū)Ыz未能通過100%阻塞的病變，術(shù)后血流仍為0級，術(shù)中血管壁有新鮮血栓形成。20例中3例術(shù)中出現(xiàn)再灌注性心律失常，最終都得以處理成功。并發(fā)癥2例分別是壁內(nèi)出血和消化道潰瘍出血各1例，術(shù)中無死亡病例?；颊叩綄?dǎo)管室至IRA開通時間為 60-120min，平均（93±23）min。對照組20例患者、24條血管、28處靶病變介入治療獲得成功；8例患者、9條血管、11處靶病變介入治療失敗。共置入支架15枚，成功率為75。成功的15例中，術(shù)后TIMI血流 3級10例，失敗的5例因均因?qū)Ыz未能通過100%阻塞的病變。20例中5例術(shù)中出現(xiàn)再灌注性心律失常，2例發(fā)生陣發(fā)性摩性心動過速。5例發(fā)生并發(fā)癥，分別為低血壓2例，肢體血腫1例，壁內(nèi)出血2例，消化道潰瘍出血1例，2例操作失敗死亡?；颊叩綄?dǎo)管室至IRA開通時間為 75-130min，平均（98±25）min。兩組相比具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.01。

3討論

圍手術(shù)期的針對性護(hù)理措施：

（1）術(shù)前護(hù)理

1）心理護(hù)理：一般患者確診后得知自己患有急性心肌梗死后，都會在心理上有不同程度的緊張、恐懼等一系列心理變化，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的年齡、性別以及分析患者各自的心里特點，有針對性的向患者宣教介入治療的必要性，并且耐心細(xì)致地介紹手術(shù)過程以及術(shù)后的注意事項，另外應(yīng)當(dāng)盡可能地安慰患者，使其情緒得到平復(fù)。

2）幫助病人準(zhǔn)備：術(shù)前提醒以及幫助訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽，目的是為了促進(jìn)術(shù)中冠脈造影劑的盡快排空，從而恢復(fù)心肌血供；對于擇期手術(shù)的病人，應(yīng)當(dāng)提醒術(shù)前4h禁食，2h禁水，當(dāng)天進(jìn)行手術(shù)則必須在當(dāng)天早晨測體溫，脈搏，血壓，并在術(shù)前一晚給予患者鎮(zhèn)靜劑，保證其充分的睡眠。

（2）術(shù)中護(hù)理

1）術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測：在手術(shù)的進(jìn)行過程中，患者往往會出現(xiàn)竇性心動過緩、低血壓或突發(fā)室顫等再灌注心律失常的表現(xiàn)，這些表現(xiàn)的發(fā)生一般是跟缺血心肌再灌注時氧自由基及細(xì)胞鈣超載的作用，以及使心肌細(xì)胞興奮性恢復(fù)的不一致并形成折返激動有關(guān)。本文觀察組20例病例中3例（15%）發(fā)生再灌注心律失常，其中8例出現(xiàn)在右冠狀動脈開通即刻，6例發(fā)生在回旋支開通即刻。20例發(fā)生再灌注心律失常病人經(jīng)積極處理后均明顯好轉(zhuǎn)。在閉塞血管開通即刻觀察組22例發(fā)生嚴(yán)重竇性心動過緩或交界性逸搏，心率<40/min，同時伴有動脈血壓下降，立即給予臨時起搏3min-10min后17例恢復(fù)竇性心律，心率>60/min，動脈血雎亦逐漸回升，另5例術(shù)中一直為起搏心律或起搏心律與竇性心律變替出現(xiàn)，術(shù)后2h-8h恢復(fù)竇性心律。

患者在PCI術(shù)中由于球囊擴張，心前區(qū)疼痛會進(jìn)一步加重，所以護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)注意患者的主訴，并觀察患者疼痛的部位以及疼痛的程度，必要時可給予硝酸甘油0.5mg嚼碎舌下含化。在幫助患者植入支架時，球囊再次擴張，支架與血管交接部位或血管遠(yuǎn)端發(fā)生痙攣而出現(xiàn)疼痛，可于冠脈內(nèi)注入硝酸甘油100-200ug。

（3）術(shù)后護(hù)理

心電監(jiān)護(hù)：患者手術(shù)后安置在CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室纖維性顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，有無S-T段改變，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、胸痛、心慌、出冷汗等心肌再梗死的表現(xiàn)

血壓監(jiān)測：冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后易引起血壓的變化，出現(xiàn)高血壓或低血壓的變化。

留置鞘管的護(hù)理：經(jīng)撓動脈PTCA者，因撓動脈壓力較股動脈低，出血較少，術(shù)后即拔出管。股動脈PTCA術(shù)后，都需要留置鞘管4～6h，由于留有鞘管，就有折曲，折斷，滑脫，移位的危險，應(yīng)妥善固定，囑患者平臥位，術(shù)側(cè)下肢伸直并制動24h ，以防止折曲，折斷，滑脫，移位的危險。

拔出鞘管后的護(hù)理：經(jīng)撓動脈行PTCA者，術(shù)后即刻拔出鞘管，拔出鞘管后，用 3-4塊無菌紗布包扎穿刺點，再用撓動脈止血帶（專用）壓迫止血；經(jīng)股動脈行PTCA者，4-6h后可以拔出鞘管，拔出鞘管后，仍然需對穿刺側(cè)股動脈加壓，包扎，壓紗袋，或用無菌繃帶加壓包扎股動脈，以繃帶“8”形包扎的方法，壓迫止血。

手術(shù)肢體的護(hù)理：①觀察穿刺局部有無出血、血腫：觀察穿刺處敷料是否完整，局部有無出血、血腫極為重要。個別病例因壓迫止血不徹底，或因靜脈應(yīng)用肝素或患者制動不夠發(fā)生出血或血腫。故1小時內(nèi)每15分鐘觀察1次，無異常后每1-4小時觀察1次。如發(fā)生出血，易撤掉彈力繃帶和紗布卷，重新加壓包扎止血。壓迫動脈時間一般為15-30分鐘，應(yīng)采用指壓法，對于肥胖、老年、凝血功能異常的患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整壓迫時間，確認(rèn)無出血后，用彈力繃帶加壓包扎，其上用鹽袋（重量約為1000g）壓迫止血，一般壓迫時間為6-8小時，對于兒童及情況特殊的患者壓迫時間應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整。術(shù)側(cè)肢體保持伸直，24小時內(nèi)勿彎曲。

②觀察足背動脈搏動情況：如果術(shù)側(cè)足背動脈搏動較非手術(shù)側(cè)足背動脈搏動弱或與術(shù)前比較明顯減弱，應(yīng)考慮為股動脈血栓形成，同時注意觀察肢體皮膚溫度及顏色是否正常，詢問患者肢體有無疼痛、麻木及刺痛等，如有異常情況及時處理。③觀察下肢靜脈是否有血栓形成：支架術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體24小時不能彎曲，對于某些患者，可因平臥位時下肢靜脈血流速度減慢，加之彈力繃帶加壓包扎影響靜脈回流，可致下肢靜脈血栓形成，特別是術(shù)側(cè)肢體，患者可有一側(cè)下肢腫脹，皮膚略顯紫色。因此，在患者制動期24小時內(nèi)，應(yīng)注意對肢體的按摩。但對有下肢靜脈曲張或靜脈炎的患者一定不要用力按壓下肢。

觀察造影劑的不良反應(yīng)：由于造影劑最終由腎臟排泄出體外，使用造影劑對腎臟有一定的影響，所以支架術(shù)后，尤其對老人、原有腎功能損害及心衰的患者，應(yīng)注意觀察介入術(shù)后的尿量。

4結(jié)論

本組兩組40例患者結(jié)果表明急診PCI術(shù)是相對安全的，整個操作過程中護(hù)士必需有熟練的專業(yè)技術(shù)，熟悉整個導(dǎo)管操作全過程，特別是并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與緊急處理，熟練掌握有創(chuàng)血壓及心電監(jiān)護(hù)技術(shù)，隨時注意病情變化及時對癥處理，精心護(hù)理，可使大多數(shù)并發(fā)癥得以控制。因此，術(shù)前、術(shù)后的監(jiān)護(hù)是保證手術(shù)成功的一個重要環(huán)節(jié)。

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