劉雙林

【摘要】通過對血液透析中心血管的并發(fā)癥的研究，分析各種心血管并發(fā)癥的原因和高危因素，并提出相應(yīng)的解決方法和預(yù)防措施，以期能夠降低血液透析心血管并發(fā)癥，延長患者壽命，改善患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】血液透析；心血管并發(fā)癥；措施

【中圖分類號】R741.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0315-02

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，血液透析為腎臟病患者帶來了生存的希望。血液透析時通過將體內(nèi)血液引流到體外的透析器中，通過透析器中完成物質(zhì)交換、清除代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。但是，血液透析不能完全糾正患者的代謝紊亂和完全清除毒性物質(zhì)，因此，血液透析會有一系列的令人苦惱的并發(fā)癥，并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著血液透析技術(shù)的完善和發(fā)展，并發(fā)癥在血液透析中發(fā)生幾率的逐漸減少，但心血管并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率仍然較高。心血管并發(fā)癥是血液透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥，心血管并發(fā)癥占據(jù)血液透析死亡率的一半以上，在高齡HD患者中，心血管并發(fā)癥的死亡率更高。所以，心血管并發(fā)癥是造成血液透析患者死亡的重要原因。文章對血液透析患者的主要心血管并發(fā)癥進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的防治措施，以期能夠降低血液透析心血管并發(fā)癥，延長患者壽命，改善患者的生活質(zhì)量。

1 高血壓

在一般患者中，高血壓是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的危險因素，高血壓增加了心臟的后負(fù)荷，是左心室肥厚的獨立誘因。一些研究結(jié)果表明，血液透析前血壓≥140/80mmHg的患者的生存率比血壓正常一兩年的患者低。理想的血壓應(yīng)該是透析前小于140/80mmHg，透析后小于130/80mmHg。同時，高血壓與血液透析患者的生存率的關(guān)系曲線呈“U”型，透析前后血壓高的死亡率也高。一般情況下，通過兩種或三種以上降壓藥治療后，血壓仍然不能控制在正常水平之內(nèi)，臨床上稱為難治性高血壓。透析患者的血壓如果控制不住，隨著脈壓的增加，死亡率也相應(yīng)的增加，因此，血液透析中高血壓的控制非常重要。

引起高血壓的病因有：水鈉潴留；交感神經(jīng)過度興奮；血管順應(yīng)性降低；硬水綜合癥；藥物因素，降壓藥物被透出等等。

高血壓的主要防治措施：根據(jù)具體病況，要做好患者的思想工作，減少患者思想壓力，糾正水負(fù)荷過多，囑咐好患者透析期間控制體重，維持理想的干體重，限制水、鈉的攝入，對于充分超濾后血壓不能控制在正常范圍者，可以使用降壓藥。其中高血壓的發(fā)病機制最主要的是水鈉潴留，大多數(shù)血液透析患者的高血壓是容量依賴性的，因此，維持水、鈉的平衡是非常重要的。要達(dá)到控制血壓，透析必須充分，只有充分的透析，才能清除體內(nèi)尿毒素物質(zhì)，糾正體液失衡，提高透析效果并防止并發(fā)癥的發(fā)生。因此，要結(jié)合患者的實際情況，盡量保證充分的透析。

2 低血壓

患者透析前發(fā)生低血壓的情況比較少，但在透析中，低血壓的出現(xiàn)幾率較大?；颊咄肝鲋谐霈F(xiàn)低血壓的臨床表現(xiàn)為：頻繁哈欠，頭昏乏力，惡心，煩躁，甚至胸悶或心絞痛。低血壓發(fā)病機制的原因有：剛透析，不能適應(yīng)透析循環(huán)機制；預(yù)充量不足，或者放血過快，導(dǎo)致血容量突然減少；負(fù)壓過大，超濾脫水過多；低蛋白血癥，特別是在合并大量腹水導(dǎo)致有效循環(huán)量不足；在透析前服用了降壓藥等等。

低血壓的主要防治措施：針對以上原因，有些可以提前預(yù)防，比如通知患者透析前不要服用降壓藥，避免透析中進(jìn)餐，緩慢增加血流量，避免放血過快導(dǎo)致血容量不足等等，避免透析早期低血壓的發(fā)生。對于透析后的低血壓的救治措施：暫時減少血流量，關(guān)閉負(fù)壓，輸注生理鹽水，盡量短時間內(nèi)讓血壓回升；補充血漿蛋白，改善營養(yǎng)不良、貧血者營養(yǎng)，糾正貧血；將腹水輸入動脈側(cè)血路，通過透析器，起到濃縮回收。通過預(yù)防措施，避免低血壓的發(fā)生，但如果有較嚴(yán)重的低血壓情況，應(yīng)終止透析。

3 心力衰竭

心力衰竭也是血液透析患者致死的主要并發(fā)癥，心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)為：呼吸困難，面色青灰，伴有恐懼感和窒息感，嚴(yán)重者會咳大量泡沫痰或為血性。血液透析前心力衰竭的發(fā)病原因為：大多合并癥致使心臟負(fù)荷過重，酸中毒及電解質(zhì)紊亂影響心肌功能，心肌損害，心臟擴大，心包炎，貧血。透析后心力衰竭的發(fā)病原因：心臟器質(zhì)損壞嚴(yán)重，動脈血流分流增加心臟的負(fù)荷，長期透析造成心肌營養(yǎng)不良。

心力衰竭的預(yù)防措施：糾酸可以加強心肌收縮力，短時間內(nèi)建立臨時血路做透析，超濾脫水可使大多數(shù)透析前心力衰竭者轉(zhuǎn)危為安。對于透析后心力衰竭，調(diào)整負(fù)壓，增加透析頻率，補充血漿，加強透析，充分透析。

4 心律失常

心律失常主要包括各種早搏，短陣室上速，室速房顫等。心律失常的原因主要是：心臟器質(zhì)性病發(fā)生持久引起的心律紊亂；透析前高血鉀，透析后血鉀溶度下降速度過快或者低鉀造成的電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致心律紊亂；長期透析使用肝素抗凝導(dǎo)致游離脂肪酸增加，從而引起心律失常；鈣磷代謝紊亂引起心肌傳導(dǎo)阻滯。

心律失常的防治措施：改善心肌營養(yǎng)狀況；調(diào)整血液酸堿度，選用適當(dāng)?shù)暮浫芏鹊耐肝鲆?，高血鉀時選用含鉀溶度1.3mmol/L的透析液，低血鉀時選用含鉀溶度3.5mmol/L的透析液；服用抗心律失常的藥物，要根據(jù)心律失常的癥狀，選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，比如，伴有心衰的快速室上性心律失常，可以選用西地蘭、地戈新等，但是癥狀緩解后，要立即停用。

5心絞痛

心絞痛的發(fā)病原因：透析開始時，在短時間內(nèi)有效循環(huán)下降，透析中，低血壓的發(fā)生，導(dǎo)致冠狀動脈供血不足引發(fā)心絞痛；醋酸鹽的抑制心臟促進(jìn)冠狀動脈硬化的作用引起心絞痛；尿毒癥本身存在的脂質(zhì)代謝紊亂、甘油三酯增高等促發(fā)冠心病的因素。

心絞痛的防治措施：服用心血管擴張劑、吸氧；若心絞痛時沒有出現(xiàn)血壓降低的情況，可以含服預(yù)防低血壓的發(fā)生；若心絞痛與低血壓有關(guān)，需提高血壓，當(dāng)血壓恢復(fù)后，舌下含服硝酸甘油，緩解心絞痛；使用促紅素治療，糾正貧血；對藥物不能控制心絞痛的透析患者可考慮行冠狀動脈重建術(shù)，包括冠狀動脈旁路手術(shù)或血管成形術(shù)，可以控制心絞痛，改善預(yù)后。由于嚴(yán)重心臟疾病的透析患者圍手術(shù)期死亡率可達(dá)20%，故對左室功能嚴(yán)重?fù)p害者不宜手術(shù)。

6 心包炎

心包炎的早期主要癥狀有：胸痛，心接擴大，心包填塞等。心包炎的發(fā)病原因：透析不充分；感染；出血傾向；繼發(fā)甲旁亢等。心包炎的主要防治措施：不要錯過最佳透析時機；選用較好的透析器或心血透析濾過，以防透析不充分；選用適合的抗炎或抗?jié)乘?；維持鈣磷代謝正平衡，控制含磷實物的攝入。

7其他心血管并發(fā)癥的預(yù)防

左室肥厚和左室功能不全的防治措施：控制血壓，維持液體平衡，注意低鹽飲食，控制體重；積極糾正貧血，目前已明確貧血會導(dǎo)致透析患者左心肥厚和心衰。透析患者血壓控制良好、貧血糾正（血紅蛋白在10g/dl 以上） 以后，可以使左室重量和容量降低，X線胸片中心胸比例縮小。提高透析患者血紅蛋白可逆轉(zhuǎn)左室肥厚，減少心衰死亡率，降低住院率。

動脈粥樣硬化的防治措施：調(diào)節(jié)血脂、抗凝、軟化血管，去除危險因素；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理膳食，控制高熱量實物，限制食鹽，保持正常體重，保持良好的生活習(xí)慣，生活規(guī)律，適量運動，忌煙忌酒，保持愉快的心情；具有降脂肪防止動脈粥樣硬化又可作食療的中藥有人參、蒼術(shù)、當(dāng)歸、何首烏、靈芝、枸杞子、芝麻、杜仲、冬蟲夏草、桑寄生、丹參、三七、山楂、海藻、銀杏、槐花、葛根、絞股藍(lán)、決明子、澤瀉等中藥；西醫(yī)調(diào)節(jié)血脂藥物以普伐他汀、辛伐他汀等為代表的他汀類藥物以其療效確切、耐受性好、不良反應(yīng)輕而廣泛應(yīng)用于高脂血癥的治療；保健食品調(diào)脂一類是n-6系多不飽和脂肪酸，包括亞油酸、γ-亞麻酸和花生四烯酸；另一類是n-3系多不飽和脂肪酸，包括α-亞麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸等。

8 結(jié)語

總之，對于透析患者，要根據(jù)臨床實際情況，制定有效的治療和預(yù)防護理措施，及時的病情觀察，精心的護理，不僅要維持患者的生命，還要盡量改善其生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時的治療和護理并發(fā)癥，提高對并發(fā)癥患者的搶救成功率，降低透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率。我國血液透析技術(shù)水平還有待提高，需要全社會的關(guān)注和支持，更需要廣大醫(yī)護人員的努力和貢獻(xiàn)，提高我國血液透析技術(shù)水平，發(fā)展和完善血液透析技術(shù)，做好透析患者的預(yù)防和護理工作，為透析患者送去生命的希望。

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