熊重祥，路建饒，王新華，陳秀鋒，胡 靜，陳 杰，韓海燕，廖 琳，張傳富，黎霧峰

(上海市第七人民醫(yī)院，上海200137)

目前，糖尿病腎病(DN)已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家終末期腎病(ESRD)患者的首位原因[1－2]。我國 DN所致的 ESRD已經(jīng)上升為第二位，并且目前正以非常迅猛的速度增長，在不久的將來可能成為ESRD的首要原因。DN起病隱匿，進(jìn)展緩慢，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，腎功能損害的速度加快，而且不可逆轉(zhuǎn)，最終發(fā)展成腎衰竭。DN一旦進(jìn)展到臨床期或者終末期，

至今為止尚無有效的治療手段和方法。近年來，中醫(yī)藥以及中西藥聯(lián)合治療在防治糖尿病方面取得較大進(jìn)展。本研究觀察了凱時聯(lián)合丹參多酚酸鹽注射液治療DN慢性腎功能不全的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院腎病科2012年7—12月收住院的糖尿病慢性腎功能不全患者60例，血肌酐(SCr)177～442μmol/L;患者病情穩(wěn)定未進(jìn)行血液透析以及腹膜透析;近2周未使用影響纖溶凝血系統(tǒng)的藥物，無明顯臨床出血傾向。排除其他繼發(fā)性腎臟疾病者;妊娠或哺乳期患者;不能配合控制飲食、服藥和指標(biāo)檢測者;有嚴(yán)重的心、腦、肝并發(fā)癥或合并其他原發(fā)疾病者;有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及感染者;腎血管性高血壓、心肌梗死、腦血管疾病、糖尿病酮癥、心力衰竭、嚴(yán)重感染、血清轉(zhuǎn)氨酶升高或其他腎臟疾病引起的腎功能改變者。將患者隨機(jī)分為 2組:治療組30例，男19例，女11例;年齡(55.5±9.3)歲;病程8～12a。對照組30例，男18例，女12例;年齡(56.3 ±8.9)歲;病程7.5～13 a。 2組患者在性別、年齡、病程及病因構(gòu)成等方面比較均無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均予糖尿病常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括飲食控制、降血糖、降壓等處理，使糖化血紅蛋白＜7.0%，血壓≤130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。在此基礎(chǔ)上，對照組給予尿毒清顆?？诜?，每次5 g，3次/d，同時給予生理鹽水200 mL靜脈滴注，1次/d，療程2周。治療組給予丹參多酚酸鹽注射液200 mg和凱時20 μg分別加入生理鹽水100 mL中靜滴，均1次/d，療程2周。

1.3 檢測指標(biāo) 治療前后檢測 2組患者血SCr、肌酐清除率(Ccr)、尿素氮(BUN)水平。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效:Ccr增加＞20%或SCr下降＞20%;有效:Ccr增加≥30%或SCr下降≥10%;無效:治療前后SCr和Ccr無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后 SCr、BUN、Ccr比較 治療2周后，治療組BUN、SCr水平均明顯下降，Ccr明顯升高;而對照組治療前后BUN、SCr、Ccr水平比較無顯著性差異。見表1。

表1 2組治療前后BUN、SCr、Ccr水平比較(±s)

表1 2組治療前后BUN、SCr、Ccr水平比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0.01;②與對照組比較，P ＜0.01。

組別 n 時間 BUN/(mmol/L) SCr/(μmol/L) Ccr/(mL·min)治療組 30 治療前治療后17.5 ±9.3512.4±7.40①②309.5 ±101.4203.3 ±97.5①②23±4.332±3.8①②對照組 30 治療前治療后17.9 ±9.4016.8 ±8.85312.1 ±100.8295.4 ±99.724±4.223±4.1

2.2 臨床療效 治療組總有效率高于對照組(P＜0.01)，見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.3 不良反應(yīng) 2組患者治療前后肝功能比較無顯著性差異，治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

DN慢性腎功能不全，一旦進(jìn)入腎臟替代治療階段，無論是采用血液透析或者腹膜透析替代治療模式，均存在并發(fā)癥多、治療難度及醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)。DN慢性腎功能不全防治一直是腎臟病界關(guān)注的焦點(diǎn)和難點(diǎn)問題。目前延緩DN慢性腎功能不全進(jìn)入腎臟替代治療階段的手段非常有限，且療效也不盡如人意。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的發(fā)生及發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果，目前認(rèn)為本病發(fā)生主要與腎小球血流動力學(xué)改變、生化代謝紊亂、血液流變學(xué)的改變、高血壓的影響、氧化應(yīng)激、細(xì)胞生長因子、氧化自由基、炎癥細(xì)胞浸潤、組織缺氧等眾多因素有關(guān)[3－4]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，糖尿病發(fā)病初期燥熱傷津耗氣，血脈澀滯，血易于壅塞，而致瘀血;日久氣陰兩虛，推動無力，脈道不充，更易致瘀血阻滯。中醫(yī)綜觀DN的病理過程，“瘀”既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，因瘀而致脈絡(luò)瘀阻、血行不暢的結(jié)果又使瘀證更加顯著，反過來又加重腎損害，如此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，最終而為頑疾難治。中醫(yī)理論認(rèn)為的DN血瘀證的病理生理基礎(chǔ)，可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于DN的微血管病變時血流動力學(xué)的異常、血液流變性的異常、微循環(huán)障礙、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板功能亢進(jìn)、凝血因子形成及激活以及纖溶和抗纖溶系統(tǒng)的啟動等血栓素增高、血液呈高凝狀態(tài)、血管收縮相吻合[5]。

血瘀絡(luò)阻是本病的重要病機(jī)，以活血化瘀通絡(luò)類中藥為主的藥物在DN的治療中已得到普遍認(rèn)可[6－7]。丹參多酚酸鹽是采用現(xiàn)代工藝將丹參的有效成分濃縮而成的制劑，其純度和療效均高于丹參，具有抗脂質(zhì)過氧化、改善內(nèi)皮功能、抗凝血、抗血小板、細(xì)胞保護(hù)、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、抗血栓形成、清除氧自由基、改善慢性腎衰等作用[8－9]。

凱時注射液主要成分為前列地爾，具有擴(kuò)張小動脈、舒張毛細(xì)血管前括約肌作用，可抑制血小板(PLT)聚集，具有抗動脈粥樣硬化、抗血栓形成、抑制紅細(xì)胞與血小板及粒細(xì)胞的聚集性、改變血液流變性、抑制活性氧、防止組織再灌注損傷、穩(wěn)定細(xì)胞膜等獨(dú)特而廣泛的藥理作用[10]。凱時是前列地爾脂微球載體制劑，避免了前列腺素E化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定、體內(nèi)代謝快、血管疼痛等不良反應(yīng)，具有靶向性、持續(xù)性、高效性，高選擇性的作用于腎小球入球小動脈，使其擴(kuò)張，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，改善腎小球內(nèi)高壓和血液高凝狀態(tài)，降低尿蛋白，消除利尿劑抵抗，可一定程度使患者尿量增加，心腎功能改善[11]。

本研究結(jié)果顯示，凱時與丹參多酚酸鹽聯(lián)合治療DN慢性腎功能不全，可有效改善患者的腎功能，延緩患者進(jìn)入維持性血液透析或腹膜透析等腎臟替代治療的時間，減輕患者家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且治療中未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。其作用機(jī)制可能與改善DN患者血流動力學(xué)異常、內(nèi)皮功能異常及氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，但確切作用機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。

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