朱安軍

(河北省平泉縣中醫(yī)院，河北平泉067500)

心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，導(dǎo)致相應(yīng)血管支配區(qū)心肌缺血壞死，屬于中醫(yī)“胸痹、心痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肌梗死屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛包括氣血陰陽(yáng)之虛。臨床研究發(fā)現(xiàn)，陰虛與易損斑塊的形成、破裂密切相關(guān)，瘀毒致變是斑塊破裂的關(guān)鍵[1－2]。四妙勇安湯原載于鮑相璈所著的《驗(yàn)方新編》，具有清養(yǎng)結(jié)合毒瘀并驅(qū)的功效，是滋陰解毒活血法的代表方劑。有研究表明[3－4]，四妙勇安湯可從多靶點(diǎn)對(duì)冠心病起治療作用，但對(duì)于心肌梗死后患者心臟功能影響及作用機(jī)制尚缺少研究。本文試分析了四妙勇安湯對(duì)急性心肌梗死后心臟功能影響及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年11月—2013年11月我院收治的130例急性非ST段抬高心肌梗死患者，男78例，女52例;年齡37～78(56.8±8.5)歲;既往有高血壓病史94例，高血脂癥69例，糖尿病73例。入選患者符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》。排除發(fā)熱、急性肺部感染及其他系統(tǒng)感染者，嚴(yán)重肝腎功能損傷者，免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或者家屬的知情同意，簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將130例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，2組患者年齡、性別、中醫(yī)證候、既往危險(xiǎn)因素、患病史等基線資料對(duì)比無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組按照2007年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》給予規(guī)范內(nèi)科藥物治療，如穩(wěn)定血壓、控制血糖，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，降低心率，減少氧耗，拜阿司匹林抗栓治療等。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予四妙勇安湯，基本組方:當(dāng)歸20 g、黃精 30 g、玄參 30 g、金銀花30 g、瓜蔞皮12g、川芎10 g、甘草10 g、水蛭6 g，水煎服，1劑/d，早晚各服1次，7 d為1個(gè)療程，連用14 d。服藥期間停用影響本藥療效評(píng)價(jià)的其他藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察 2組患者入院后第48小時(shí)及治療后第7天血清炎性反應(yīng)指標(biāo)白細(xì)胞介素－6(IL－6)以及腫瘤壞死因子－α(TNF－α)水平變化以及反映心臟功能指標(biāo)B型鈉尿肽(BNP)水平。②分別于入院后第48小時(shí)以及治療后第14天行超聲心動(dòng)圖檢查。分析心腔結(jié)構(gòu)指數(shù):左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、舒張?jiān)缙诙獍臧昕谧畲笱髁魉?E峰)、心房收縮期二尖瓣口最大血流流速(A峰)，脈沖多普勒測(cè)定舒張?jiān)缙诙獍昕诜逯邓俣?Ea)，計(jì)算E/A值、E/Ea比值。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心絞痛癥狀消失或發(fā)作次數(shù)減少＞80%，硝酸甘油用量減少80%;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少＞50%;無(wú)效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量減少＜50%。顯效+有效為總有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組臨床療效比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 2組患者心功能指標(biāo)較治療前均明顯改善(P均＜0.05)。治療后，2組EF值比較無(wú)顯著性差異，但反映心臟舒張功能指數(shù)E/Ea比值、E/A比值以及反映心腔結(jié)構(gòu)指數(shù)LAD、LVDd與對(duì)照組比較有顯著性差異(P均＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 治療前血漿中IL－6及TNF－α水平比較無(wú)顯著性差異(P均＞0.05)。治療后，2組各指標(biāo)均明顯改善，且 2組間比較有顯著性差異(P均＜0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，急性心肌梗死乃七情失調(diào)、氣血虧耗、運(yùn)血無(wú)力、血停成瘀、水濕不運(yùn)、停聚成痰、痰瘀交結(jié)、阻滯經(jīng)脈、不通則痛，因此臨床表現(xiàn)疲乏無(wú)力、心悸氣短、胸悶胸痛、面色紅暗，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。每遇情志不舒、肝氣郁結(jié)則血瘀痰濁而起，心脈麻痹而發(fā)病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊破裂，急性血栓形成是臨床心血管事件發(fā)生的主要原因[5]。目前中醫(yī)藥對(duì)于冠心病易損斑塊的干預(yù)研究、發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)及防治措施的研究正成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0.05;②與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

組別 n 時(shí)間LAD/mmLVDs/mmLVDd/mm E/A E/Ea EF/%實(shí)驗(yàn)組 65 治療前治療后38.1 ±5.232.5 ±4.6①②33.7 ±2.130.6 ±3.4①49.8 ±3.445.7 ±6.2①②1.02±0.321.32±0.26①②9.49 ±0.676.45 ±0.23①②44.7 ±3.647.5 ±4.6①對(duì)照組 65 治療前治療后37.9 ±4.635.1 ±3.9①33.2±4.931.2±4.6①49.6 ±2.948.2±5.7①1.07 ±0.161.17 ±0.58①9.76 ±0.848.96 ±0.78①44.9 ±4.146.9 ±5.8①

表3 2組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表3 2組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

組別 n BNP/(ng/L)治療前 治療后IL－6/(μg/L)治療前 治療后TNF－α/(ng/L)治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 653578 ±124546 ±1272.17 ±0.590.94 ±0.5179.14 ±11.3638.19 ±12.18對(duì)照組 653681 ±161872±2262.89 ±0.871.26 ±0.7981.24 ±10.6457.47 ±11.56 t 0.5891.5950.6942.2280.8951.124 P 0.1420.0030.1570.0030.2230.005

古方四妙勇安湯源于華佗的《神醫(yī)秘傳》，清末鮑相璈將其收載于《驗(yàn)方新編·卷二》中，并命名為“四妙勇安湯”，古方由金銀花、甘草、當(dāng)歸、玄參4味藥組成。其中當(dāng)歸養(yǎng)氣合血、溫通心脈，玄參滋陰化瘀，金銀花清熱瀉火、解毒止痛，甘草調(diào)和諸藥，具有清而不燥、寒而不凝、潤(rùn)而不膩、滋而能通的特點(diǎn)。現(xiàn)代藥理研究表明[6]，當(dāng)歸能改善體內(nèi)高凝狀態(tài)，調(diào)整血脂代謝，降脂穩(wěn)定斑塊;金銀花具有抗炎及抗血小板聚集作用;玄參能使周圍血管擴(kuò)張，具有降壓強(qiáng)心、改善冠脈血流、減輕心肌損傷作用;甘草具有抗炎、抗凝功效。近年廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化疾病的防治。目前有多項(xiàng)研究表明[7－8]，四妙勇安湯可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、干預(yù)氧化應(yīng)激狀態(tài)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血管新生及抑制基質(zhì)金屬蛋白酶分泌等作用穩(wěn)定易損斑塊，多途徑多靶點(diǎn)治療冠心病，提高臨床療效。Williams等[9]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后患者不同程度出現(xiàn)心室進(jìn)行性擴(kuò)張，心臟結(jié)構(gòu)和幾何形狀改變，極易導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。心力衰竭發(fā)生時(shí)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平升高，多種炎性細(xì)胞因子的過(guò)度激活及高表達(dá)轉(zhuǎn)錄，可能在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)療程后實(shí)驗(yàn)組患者BNP水平較對(duì)照組明顯下降。研究結(jié)束后超聲檢查示EF值 2組比較無(wú)顯著性差異，但E/Ea比值、E/A比值以及LAD、LVDd改善情況優(yōu)于對(duì)照組。提示加用四妙勇安湯可以防止心室重塑、心腔變形，對(duì)緩解心室舒張功能減退效果明顯。BNP是臨床上最重要的反映心力衰竭嚴(yán)重程度的血清學(xué)指標(biāo)，其水平高低與心力衰竭臨床分級(jí)呈線性相關(guān)。Swedberg等[10]研究表明，BNP與心臟舒張功能指標(biāo)關(guān)系密切，其水平高低可以反映心臟功能。本研究結(jié)果證實(shí)，四妙勇安湯可以明顯改善患者心臟功能，減低BNP水平。 2組EF值比較無(wú)顯著性差異，分析原因可能與入選患者心肌梗死面積較小，尚未累及心室收縮功能有關(guān)。Williams等[9]研究表明，心肌梗死后患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，細(xì)胞因子失控瀑布式爆發(fā)，循環(huán)加劇，血清炎性反應(yīng)因子多于發(fā)病后48 h達(dá)到濃度峰值。為進(jìn)一步探討其作用機(jī)制，筆者以發(fā)病后48 h為基準(zhǔn)，于發(fā)病后第7天對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，治療后 2組患者血清TNF－α、IL－6水平較治療前明顯減少，組間比較有顯著性差異。分析原因可能與四妙勇安湯在發(fā)病初期抑制體內(nèi)細(xì)胞因子失控爆發(fā)，減輕心肌梗死后氧化炎癥反應(yīng)有關(guān)。

總之，急性心肌梗死患者加用四妙勇安湯可以在短期內(nèi)阻止病情進(jìn)展，防止心室重塑，減輕心肌梗死后氧化應(yīng)激損傷及調(diào)節(jié)失控炎癥反應(yīng)可能是其機(jī)制之一。

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