牟宗毅，張茂云

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

冠心病穩(wěn)定性心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌急劇、暫時(shí)性缺血缺氧所引起的臨床綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇。近年來發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。本研究即針對臨床冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，總結(jié)其臨床主要中醫(yī)證候要素，以確定臨床主要證候分型，對冠心病穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病本質(zhì)進(jìn)行初步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2011年1月至2012年3月門診(或住院)患者，共入組研究病歷460份，經(jīng)剔除不符合方案的病歷16份后，共有444份有效病歷進(jìn)入最后統(tǒng)計(jì)。444例患者中包括男性207例占46.62%，女性237例占53.38%;年齡最大者93歲，最小者31歲，平均年齡61.7歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) “冠心病穩(wěn)定性心絞痛”診斷參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]及《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[2]:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;心肌核素掃描陽性;冠脈CT陽性;冠脈造影確診;既往心肌梗死病史。具備以上1項(xiàng)即可診斷。

1.2.2 證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證分型參照《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

確診為冠心病穩(wěn)定性心絞痛或確診的陳舊性心肌梗死患者;意識(shí)清醒且能配合采集臨床資料者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

急性冠脈綜合征、1個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作過的患者;合并重度心肺功能不全、重度心律失常等并發(fā)癥影響本病辨證及收集資料者;合并其他心臟疾病如甲亢性心臟病、心臟瓣膜病等，或合并嚴(yán)重肝腎功能不全等其他全身疾病者;拒絕合作或因患有精神疾患等無法合作者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

凡不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)、資料不全等影響中醫(yī)證候診斷判斷者。

1.6 調(diào)查方法

采取直接觀察法，即醫(yī)生對患者采取臨床診察和訪談的方式，搜集其中醫(yī)證候表現(xiàn)、四診信息、基本信息、心絞痛發(fā)作時(shí)間、頻率等，于24 h內(nèi)填寫證候調(diào)查表。對主要癥狀、證型及證候指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，把構(gòu)成比小的(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)刪除，將提煉的主要癥狀指標(biāo)進(jìn)行聚類分析及回歸分析，最后總結(jié)歸納出冠心病穩(wěn)定性心絞痛證候分布特點(diǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，審核調(diào)研資料將全部數(shù)據(jù)輸入專用數(shù)據(jù)庫。

鑒于本研究中所有癥狀取值都是0-1二分類(其中0表示無癥狀，1表示有此癥狀)，而此研究的目的是為了將癥狀變量進(jìn)行聚類，為此不采用傳統(tǒng)的聚類方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用2010年提出的多重一致性聚類分析(multiple correspondence analysis，MCA)[5]來探索444人可能出現(xiàn)的證候，及每個(gè)證候所包含癥狀的情況，得出冠心病痰瘀互結(jié)證在心絞痛發(fā)作前后癥狀上的差異點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 冠心病穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)各癥狀頻數(shù)

表1顯示，冠心病穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)各癥狀出現(xiàn)頻數(shù)及百分率，將其中所占比例小于1%的癥狀給予剔除后統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表1 發(fā)作期各癥狀頻數(shù)及百分率

2.2 發(fā)作期與緩解期證候的聚類分析結(jié)果

表2、3顯示，利用聚類分析把發(fā)作期與緩解期的癥狀初始劃分為5類，然后依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行篩分、合并或微調(diào)，組成證素/證候。

表2 發(fā)作期癥狀(含舌脈苔)的聚類分析結(jié)果

將上述結(jié)果進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示444例冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者中，氣虛型320例(72.07%)，陰虛型87例(19.59%)，陽虛型114例(25.68%)，血瘀型401例(90.32%)，痰濁型203例(45.72%)，氣滯型187例(42.12%)，寒凝型40例(9%)。

2.3 回歸分析結(jié)果

比較444例確診冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)作期與緩解期(緩解期界定為心絞痛癥狀穩(wěn)定后的3個(gè)月)癥狀，最終篩選出16項(xiàng)癥、舌、脈貫穿于心絞痛的發(fā)作期與緩解期，即胸痛、心悸、胸脘痞滿、淡舌、胖大舌、紫暗舌、膩苔、細(xì)脈、脈沉等。

3 討論

冠心病穩(wěn)定性心絞痛是臨床常見病和多發(fā)病，其主要病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊。由于動(dòng)脈粥樣硬化廣泛存在于包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的動(dòng)脈血管中，故該疾病幾乎是不可能完全治愈的。但在一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，如果斑塊較為穩(wěn)定，則癥狀可以不顯著，而在其他因素作用下斑塊失去穩(wěn)定性時(shí)，則表現(xiàn)出心絞痛癥狀，這與中醫(yī)伏邪理論十分契合。

表3 緩解期癥狀(含舌脈苔)的聚類分析結(jié)果

我們通過前期文獻(xiàn)檢索及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，“痰濁”及“血瘀”這兩個(gè)病理產(chǎn)物在中醫(yī)胸痹的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了十分重要的作用。本研究應(yīng)用回歸分析將心絞痛發(fā)作時(shí)與非發(fā)作時(shí)的癥狀進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，胸痛、心悸、胸脘痞滿等16項(xiàng)癥、舌、脈表現(xiàn)貫穿于本病發(fā)作與緩解的全過程，此16項(xiàng)臨床表現(xiàn)即為“痰”、“瘀”的證候要素。對444例患者的中醫(yī)證素進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示血瘀證所占比例最大，痰濁證亦占較大比例，而所占比例居于第二位的氣虛證和第四位的氣滯證正是“瘀血內(nèi)?！迸c“痰濁凝滯”的主要成因，即“氣虛-血凝、痰滯”、“氣滯-血凝、痰滯”，因此，“血瘀”與“痰濁”是冠心病穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病的潛在“伏邪”，即平時(shí)“伏”而不發(fā)，遇誘因則使心絞痛發(fā)作或病情加重，這也正是臨床上冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者往往在出現(xiàn)典型癥狀后才被臨床所辨識(shí)的主要原因。我校已故國醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為，該病“其實(shí)早以痰瘀伏邪的形式產(chǎn)生，并且其病情的改善或加重亦與之息息相關(guān)”[6]。而待臨床辨識(shí)出此病時(shí)，無論是患者心絞痛的臨床癥狀，還是其“血瘀”、“痰濁”的致病因素都已發(fā)展至比較嚴(yán)重的程度。故而冠心病穩(wěn)定性心絞痛臨床的早期防治，即結(jié)合上述癥狀盡早辨識(shí)出本病發(fā)作前邪氣所伏的表現(xiàn)，在患者未出現(xiàn)典型癥狀前或癥狀較輕時(shí)對“伏邪”進(jìn)行干預(yù)，治以益氣化瘀、豁痰通絡(luò)之法，對于降低冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的病死率、根治或明顯延緩本病進(jìn)程都有至關(guān)重要的意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].廣東醫(yī)學(xué)，1982，3(9):33-34.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[S].中華心血管病雜志，2007，35(3):195-206.

[3]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì).冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[S].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11(5):257.

[4]貝政平.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)出版社，2001:54，77，89，756，889.

[5]BrigitteLeRoux，HenryRouanet.MultipleCorrespondence Analysis.University of Paris，Dauphine[M].SAGE Publications Inc，2010.

[6]任繼學(xué).“伏邪”探微(下)—雜病伏邪[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2003，1(2):8-9.